刘莹　欧阳八四

摘要：目的 观察采用扬刺法治疗膝骨关节炎的临床疗效。方法 根据随机数表法，选用70例诊断为膝骨关节炎的病人，分成治疗组与对照组各35例。对照组采取毫针针刺的方式进行治疗，治疗组采取扬刺针法，分不同时间节点测评治疗前后2组病患的目视模拟标尺法（VisualanalogueSeale，VAS）疼痛评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）量表总积分及其治疗后综合疗效。结果 两份量表积分俱显示：与治疗前相比较，2组患者相关临床症状均有改善（均P<0.01）;2组间治疗前后各时间节点的VAS评分、WOMAC量表总积分观察比较：治疗后的三个不同时间节点，扬刺组VAS评分均比毫针组低（均P<0.05），且治疗4周后与随访1个月后，扬刺组WOMAC量表总积分亦均低于毫针组（均P<0.05）;综合疗效方面比较：2个组治疗2周后，扬刺组总有效率为82.9%，明显高于毫针组的54.3%;治疗4周后及随访1个月时，扬刺组愈显率均高于毫针组（60%vs40%，P<0.05;77.1%vs42.9，P<0.01）。结论 扬刺针法在KOA的治疗中起效迅速，愈显率高，显著改善患者的临床症状，优于毫针针刺法。

关键词：膝骨关节炎;扬刺针法;毫针针刺法

中图分类号R684.3 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2019）05-0065-04

膝骨关节炎（Knee osteoarthritis，KOA）主要病发于四五十岁以上的人群，在中年、老年群体中发病率较高，又被大家称之为退行性膝骨关节病、退行性关节炎、肥大性关节炎、膝关节增生性关节炎等，发作时膝关节出现疼痛、僵硬、无法站立行走等相关症状，对中老年人群的工作机能和生活状态产生了非常严重的影响。相关研究报告统计，随着我国人口老龄化这个社会问题的逐年严峻，本病的发病率也呈现出正相关趋势，在临床上也越来越受到医务工作者的重视[1]，该病严重影响患者的行为活动和生存质量，其所导致的社会经济负担也逐渐成为一个重要的世界性卫生问题[2]，在此背景下针对KOA的防治已经成为医务人员迫切需要解决的任务。针刺疗法作为一种非药物性绿色疗法在KOA的治疗中表现出明显的优势[3]并得到广泛的认同。笔者跟随导师在临床上以《灵枢·官针》扬刺法治疗 KOA患者35例，与毫针针刺疗法35例患者进行相对比，取得一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2016年11月—2018年5月的苏州市中医医院针灸科门诊，严格按照纳入标准进行筛选，共选取70例病人，所入选的病例均按照随机数字表法将其分为治疗组与对照组，每组各为35例。2组患者的各项一般资料相比较，差异均不显著，无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 参照2012年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》里“骨痹”的诊断标准[4]。

1.2.2 西医诊断标准 参照中华人民共和国2003年中华医学会风湿病学分会所发布的《骨性关节炎诊治指南（草案）》中所推荐的美国风湿病学会（ARA）1995年所颁布的KOA诊断标准[5]：①近1个月内大部分时间里有膝关节疼痛发生;②有骨摩擦音;③膝关节晨僵≤30 min;④年龄≥40岁;⑤膝关节周围有肿胀;⑥X线片中出现骨赘增生于膝关节骨端边缘。具备①⑥或①～⑤者符合KOA诊断。

1.3 纳入标准 ①符合上述文中所提到的有关膝骨关节炎的西医诊断标准及其中医诊断标准;②性别不限，年龄40至75岁之间;③近1个月内未接受药物或者其他相关治疗（或可能影响本研究疗效指标观测的治疗）者;④视觉模拟实验量表（VAS）评分≥3分者⑤病人的依从性良好，同意接受针灸治疗，并能在疗程内坚持治疗者;⑥签署患者知情同意书，并且能接受本次研究试验的方法进行治疗，自愿成为本实验受试对象。

1.4 排除标准 ①不符合本实验的纳入标准，年龄不到40周岁又或超过75岁者;②并发其他的骨性相关疾病比如风湿系列、关节结核、肿瘤等与骨性关节炎不相关的患者;③合并扭伤、挫伤或其它外伤患者;④足部疼痛、畸形改变以及其他影响日常生活中正常步行的病变者;⑤施术部位深部有脓肿、肿胀或者局部皮肤伴有感染者;⑥合并有较为严重的心血管疾病、肝肾功能损害者、糖尿病、血液病或精神障碍、免疫缺陷者;⑦妊娠或哺乳期妇女;⑧治疗期间接受除治疗方案以外的其他疗法的治疗，[HJ2.2mm]可能出现干扰疗效观察者⑨资料不全，不能配合医生的治疗的患者。

1.5 治療方法 2组患者的主穴均选用其患侧阿是穴、鹤顶、血海、梁丘、犊鼻、内膝眼、膝关、阳陵泉、阴陵泉、足三里;采用由苏州医疗用品厂加工制造的0.30 mm×40 mm华佗牌一次性无菌针灸针。治疗组患者取仰卧位或屈膝坐位进行针灸治疗，暴露双下肢腧穴部位皮肤，医者以拇指在患侧膝关节附件按压寻找疼痛明显之处，即阿是穴，寻到后予以标记。用75%的医用酒精棉球在定位的腧穴周围皮肤予以消毒，消毒完毕后采用华佗牌一次性无菌针灸针直刺所选阿是穴，进针得气后，于直刺周围的上、下、左、右处再各刺1针，距离直刺处约1-1.5寸，针尖指向中心点最痛处，行针得气后留针30 min出针，出针后即刻于施术部位予以拔火罐治疗，留罐3～5 min后起罐，除阿是穴外的其余穴位每次选用2个进行扬刺，以血海、梁丘、犊鼻、内膝眼等腧穴为主，治疗方法同前。注意：内外膝眼不进行扬刺。治疗过程中，如所选腧穴位于肌肉较丰厚之处则选用长度为40 mm的针具进行治疗，直刺深度约为20～30 mm，若腧穴位于膝关节内外侧或者髌骨边缘等肌肉浅薄处，则选用长度为25 mm的针具，直刺深度约为10～20 mm。每周行3次治疗（间日治疗1次），2周为1个疗程（6次），共行2个治疗疗程。对照组患者姿势、取穴均同治疗组，屈膝坐位或者仰卧位，穴位消毒后予行常规针刺治疗，行针以平补平泻法为原则，留针30 min。起针后拔罐，除选取阿是穴外，其余穴位每次选相同的2个，拔罐法及注意事项同扬刺组。每周行3次治疗（间日治疗1次），2周为1个疗程（6次），共行2个治疗疗程。

1.6 观察指标 ①主症（膝痛）目视模拟标尺法（VisualanalogueSeale，VAS）疼痛评分（0～10分）[6];②西安大略和麦马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）量表[7]：从疼痛、僵硬、关节生理功能、社交功能、情绪5个维度对患者的病情程度进行评估，对其各项观察指标进行记录和分析，总积分显示越高，病情提示越严重。

1.7 疗效标准 根据患者治疗前后WOMAC量表的总积分进行计算，算式采取尼莫地平法[8]来统计：疗效指数=[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]×100%。临床痊愈：疗效指数≥95%，症状消失，活动正常;显效：70%≤疗效指数<95%，无相关临床不适症状，关节活动不受限;有效：30%≤疗效指数<70%，临床相关症状基本都消失，关节活动轻度受到限制;无效：疗效指数<30%，症状与关节活动没有明显的改善。

1.8 统计学方法 实验数据均采用CHISS软件进行统计学分析。计量资料予以采用均数±标准差来表达，等级资料均采用秩和检验。P<0.05提示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后各时点的VAS评分比较 治疗前比较接受治疗的2组患者VAS评分，差异提示无统计学意义（P>0.05），具有可比性。2组患者治疗后各时点的VAS评分与治疗前相比较，差异均具有统计学意义（P<0.01），扬刺组与毫针针刺组患者治疗后的VAS评分较治疗前均显著降低，说明了这2组针刺方法在止痛方面对KOA患者都发挥较好的效果。治疗后各时间节点，2组患者VAS评分相比较，扬刺组都明显低于毫针针刺组，差异都具有统计学意义（均 P<0.05），说明2组患者治疗后的各时间节点，扬刺组对患者的止痛效果比毫针针刺组更占有优势。见表2。

2.2 2组患者治疗前后的WOMAC量表总积分对比 治疗前比较2组患者的WOMAC量表总积分，结果提示差异没有统计学意义（P>0.05），提示这2组患者具有可比性。分别比较2组患者治疗后各时间点与治疗前的 WOMAC量表总分，差异结果显示均具有统计学意义（P<0.01），扬刺组和毫针针刺组这2组的 WOMAC量表总积分在治疗后各时间点相比于治疗前均有明显的降低，说明本实验所选用的这2组疗法均能有效的缓解KOA患者临床相关不适症状，并促进患者自身总体功能的恢复。治疗后各时间点，扬刺组相比于毫针针刺组的WOMAC量表总积分明显降低（P<0.05），数据说明治疗后的各时点，在对KOA患者临床总体疗效的改善方面，扬刺组优于毫针针刺组。见表3。

2.3 2组患者治疗后各时间节点的临床总体疗效对比 对本实验组中的患者进行两种不同的针法来治疗，治疗2周后使用扬刺针法的小组总有效率高达82.9%，明显高于毫针针刺治疗小组（P<0.01）;治疗4周后使用扬刺针法的小组愈显率为60%，高于毫针针刺治疗小组（P<0.05）;随访1个月使用扬刺针法的小组愈显率为77.1%，显著高于毫针针刺治疗小组（P<0.01），见表4。

3 讨论

膝骨关节炎属于骨性关节炎的一种，是骨关节炎中最常见的疾病之一，常多发于四十岁以上的中老年人群，尤其以女性患者为多见，对这类人群的健康、工作、日常生活等各个方面都产生了比较严重的影响。它的发病因素多见于日积月累的关节劳损，与年龄、体重、活动度和活动量成正相关。随着年龄的增长，人体的各个组成关节也会随之老化、退变，且膝关节作为人体组成主要大关节之一，承担着大部分人体自身重量的同时，也负责支配人体的日常活动，如站立、行走、跑步、跳跃等都由膝关节来配合完成。随着膝关节在日常生活中负重多、活动量大，在站立、下蹲、屈伸等关节负荷超多时，关节软骨容易发生软化甚至糜烂等退行性改变，严重者滑膜、关节囊、肌肉等周围组织受到进一步损害。同时，长期的负重、活动过程中，关节囊与关节滑膜不断滑动摩擦，多发超负荷活动加上长时间相互作用的影响，易使关节腔内诱发很多不良刺激，如关节充血、水肿、增生等等，未予以重视或耽误治疗等情况下，关节持续受损，从而发展成继发性滑膜炎;关节周围韧带肌肉在长时间超负荷工作的过程中发生退行性病变，日复一日，关节呈不可逆受损，逐渐形成慢性积累性劳损，本病的病理变化则由最开始的关节内部软骨变化，进一步损害，导致软骨下骨板、滑膜等关节周围组织受侵害，由此引起此病的相关临床症状，如关节疼痛、僵直甚至畸形等功能障碍。现代医学研究认为，KOA的关节软骨破坏是不可逆的，无论是药物治疗还是手术等相关治疗措施，目前尚不能改变这种关节软骨破坏的病理改变趋势。从影像学上来看，针灸虽不能消除软骨破坏、关节变形、骨质增生等图像本质，但能有效缓解疼痛、僵硬、屈伸不利等不适症状。

传统祖国医学里，KOA被分类归纳于“痹症”范畴里，古代文献中又有为之命名曰“寒痹”、“骨痹”、“膝痹”、“筋痹”等。《素问·痹论》中记载曰：“在于骨则重……在于筋则屈伸不利”;《素问·长刺节论》：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹……病在骨，骨重不可举，肾髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。古代学家认为痹症好发于筋，好发于骨，表现在于筋骨中出现疼痛、僵硬、屈伸不利、沉缓等症状，甚至最终能够影响和限制患者的活动和范围，与现代医学中KOA的臨床表现极其类似。

扬刺为《灵枢》十二刺之一，在古文献中亦早有追溯。《灵枢·官针》中有记载：“扬刺者，正内一，旁内四，而浮之，以治寒气之博大者也”。亦如晚清时期的名医周树冬，于其著作《金针梅花诗钞》中描述此针法曰：“一针直入在中央，浅入而浮守四旁，扬刺专医寒博大，顽麻痹痛足堪当。”从字面上来看，“扬”有分散的意思，即扬而散之，先在腧穴正中处刺一针，然后在刺的正中针的四旁分别各浅刺一针，刺的部位相对来说是比较分散的，因此称之为扬刺，在传统应用中主要适用于痹症的治疗。通过对古代文献研究，可知，针对病发于浅层肌表且病变面积较大的疾病，通过扬刺法可以得到令人满意的疗效，但作为对KOA的常规治疗里，扬刺法并非其首选针刺手段，亦如《灵枢·官针》中有关于痹症的治疗方法中，“恢刺”、“齐刺”、“短刺”、“傍针刺”均有记载，而扬刺法治痹并未有详细研究记载。据笔者观察，近些年来，很多学家都在致力于研究扬刺针法治疗痹症的临床疗效，有研究者[9-10]选用扬刺法来治疗KOA功效尤佳。另一方面，在现代临床实际操作中，扬刺针法已不再局限于以往的浅刺之，往往根据病情的需要进行深刺的同时配合手法[11-12]给予患处适当强度的刺激。此外，近20年来关于扬刺针法的文献报道中，大约半数以上都是对本系统疾病的研究，这充分体现了当代医家深入研究并肯定了扬刺针法的治痹疗效。从临床上来分析，扬刺针法较为满意的治痹功效多归功于五针同刺的协同作用，五针同刺不仅扩大了患处的刺激面积，而且在针刺强度上也起加强作用，从而充分地激发经气、振奋阳气，以达气至病所的治疗目的。此外，针刺相应穴位可促进体内镇痛因子释放，通过自身免疫调节机制有效的缓解疼痛，加速血液循环，促进炎症因子吸收，从而修复受损的关节，达到消炎止痛、通经活血、化瘀活络的功效。

从以往的研究与临床实验的结果来看，针灸干预的确是治疗膝骨关节炎的有效措施[13-14]。本次实验也佐证了针刺在KOA的临床治疗过程中，不仅在疼痛改善方面疗效显著，对患者总体功能的恢复也具有一定意义。首先，从治疗后的不同时间节点上来分析，扬刺组的VAS评分明显低于毫针组，对患者疼痛改善也比毫针组优越。此外，在治疗2周时，扬刺组的总有效率高于毫针组，且治疗4周、随访1个月时的愈显率也显著高于毫针组，表明，扬刺在KOA的治療过程中，起效快，有效改善患者临床症状，且从远期治疗效果来看，扬刺组效佳且稳定。

综上所述，本实验利用现代扬刺法在继承传统针法操作的同时有所发展，不再仅仅行浅刺治疗，会依据病情变化进行深刺至骨膜或者病变基底处[15]，扩大了治疗范围、加强了刺激强度，不仅对浅表寒痹症奏效，对深处病变也有功效，大大提高了临床疗效。在目前临床对本法治疗KOA尚无广泛的研究，笔者汲取传统针灸之精华，采用扬刺法对照毫针针刺法治疗KOA，为本法治疗KOA的优势提供了一点理论及实验依据。然而，在该实验研究中，仍然难以避免某些缺陷，例如未能深入探讨其相关机理问题以及如何使用扬刺或结合其他疗法来提高临床疗效，有待进一步研究，以冀更为完善对KOA的治疗，为广大患者服务。

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（收稿日期：2019-03-04）