□ 庞震苗 PANG Zhen-miao 林卓盈 LIN Zhuo-ying 徐庆锋 XU Qing-feng ②* 闫志来 YAN Zhi-lai 陈珩 CHEN Heng

医疗服务可及性是卫生领域关注并研究的问题，美国健康学会2004 年版的卫生保健术语词汇表把“可及性”定义为“个人获得适当的卫生保健服务的能力”，并认为可及性的障碍有4 种：经济方面(缺钱)、地理方面(距离远)、组织方面(缺少服务机构)、社会方面(歧视和语言障碍)[1]。我国社会医学与卫生事业管理领域的权威专家龚幼龙教授也认为，卫生服务可及性是论述卫生服务对象具备接受服务的能力，可以从地理、经济和服务3方面论述[2]。Peters David 等建立了一个包括实际使用情况的概念框架。在这个框架内，以供给和需求因素为出发点，从4 个主要方面描述可及性，包括：(1)地理上的方便性：自然的距离或用户到服务提供点的时间；(2)可得性：为有需要的人提供正确的服务，操作时间和等待时间等符合需要服务的人们的要求，以及具有适当类型的服务提供者和工具；(3)经济可负担性：服务价格、购买意愿，以及用户支付卫生服务的能力之间的关系；(4)可接受性：卫生服务提供者如何回答用户的社会和文化期望[3]。本文通过统计对比分析，对目前广东省中医药医疗服务的可及性做一客观评述。

资料与方法

1.资料来源。数据资料来源于《广东省中医统计信息汇编》《中国卫生和计划生育统计年鉴》《中国卫生和计划生育事业发展统计公报》《全国中医药统计摘编》及国家统计局官网等。

2.数据管理与统计分析方法。数据库的建立及统计分析采用Excel2013；运用描述性分析对2011-2015 年的中医医疗服务相关指标进行了统计分析。

3.关于指标与对照组。本文选取了经济发展程度与广东相类似的江苏省作为对照，另选取了同样一直以来致力于打造中医药强省的甘肃省作为对照。通过与江苏、甘肃及全国平均水平的比较，了解广东省中医药医疗服务的可及性程度，以对其进行客观评价。

数据与结果

1.地理上的方便性。WHO 所述卫生服务可及性首要强调的是地理上的可及性[4]，也就是居民到达可提供中医药服务医疗机构所花费的时间和路程。如果路途遥远，则提示地理可及性不高。“十二五”期间，我国已基本建成城镇和农村的三级医疗服务体系。其中要求社区卫生服务中心、社区卫生服务站、村卫生室为居民提供医疗服务的医疗机构按平均步行时间30 分钟内的标准设置，可用这一指标作为评价中医药服务的地理可及程度。

表1 2014 年全国与广东基层医疗机构中医药服务提供情况

由表1 可见，从地理上的就医方便性来说，广东省中医药服务可及程度明显优于全国平均水平，广东居民基本上在离家15分钟路程内就可以获得中医药医疗服务。

2.资源可得性。为了进一步分析广东与其他省份医疗资源状况的差别，笔者对中医类医疗机构数、执业(助理)医师数、中医类床位数、中医类医院万元以上设备台数等指标的每万人口相对拥有量进行了对比分析。这四类指标是分析可得性的重要指标，即为有需要的人提供正确的服务，操作时间和等待时间是否符合人们的要求，以及是否具有适当的服务提供者和工具，见表2。

由表2 可知，以“每万人口拥有中医类医疗机构数”为例，广东高于江苏，低于甘肃，也低于全国平均水平。“能提供中医服务的社区卫生服务中心占比”，广东高于全国平均水平，但低于江苏，也低于甘肃。“中医药人员占总卫生技术人员比例”，广东高于江苏，但低于全国平均水平，明显低于甘肃。“每万人口中医类执业(助理)医师数”，广东高于江苏，但低于甘肃，也低于全国平均水平。“每万人口中医类医院床位数”，广东比江苏、甘肃和全国平均水平都要低。“每万人口中医类医院万元以上设备台数”，广东高于全国平均水平。

表2 2014 年部分地区中医药资源

通过比较得知，目前广东除“中医财政拨款占医疗卫生机构财政拨款比”“每万人口中医类医院万元以上设备台数”和“能提供中医服务的社区卫生服务中心占比”三个指标高于全国平均水平外，其他如每万人口拥有的机构数、医师数和床位数均低于全国平均水平。广东人口基数庞大，尽管政府的财政投入绝对值大，但经人口数均摊后，就显出相对不足。从资源分配角度进行统计分析后，发现广东的中医医疗资源可得性并不是最佳的，相对于全国平均水平来说，广东省中医医师数不足、机构数不足、床位数不足。相对于经济同等发达的兄弟省份江苏来说，广东机构数、医师数略胜，但床位数、能提供中医服务的社区卫生服务中心占比数略逊。

3.经济上的可负担性。中医药服务是否昂贵，居民是否消费得起，与西医药服务相比单价如何，这些指标在一定程度上反映了广东省中医药服务可及性中的经济上的可负担性这一维度指标。

由表3 可知，2011-2015 年间公立中医类医院诊疗费用一直呈上升趋势，但幅度不大，门诊费用和住院费用的增长率都在4%～7%之间。2011-2015 年公立中医类医院人均门诊费用与住院费用的年增长速度分别为6.8%和6.0%，而城镇居民可支配收入的增速为6.6%，说明中医诊疗费用增加的同时，居民的收入水平也在提升，中医诊疗费用的增长速度是居民可承担的范畴。

由表3 可知，公立中医医院门诊病人次均诊疗费用一直低于综合医院，说明与西医相比，中医的门诊诊疗可及程度更高。但公立中医医院住院病人人均住院费用一直高于综合医院，日均住院费要低于综合医院。分析其中的数据发现：(1)中医医院的平均住院日长于综合医院；(2)在住院医疗费的明细项目中，中医医院的治疗费高于综合医院，药费、检查费、手术费明显低于综合医院。数据提示，中医院诊治慢性病患可能较多，住院日长于综合医院，中医院效率可能低于综合医院。从门诊和住院费用的比较可见，中医门诊的经济可负担性优于西医，住院则略逊于西医。

表3 广东省公立医院诊疗费用(元)

表3 提供了一个重要信息，较之西医，中医的优势在门诊，不在病房。今后中医药的发展，应该重视提供门诊服务，加大力度支持社会办中医，吸引更多的中医名家、教授到社区的国医馆、中医诊所出诊，为老百姓提供便利的常见病、多发病的门诊服务。

表4 2014 年公立中医医院诊疗费用(元)

由表4 可知，以2014 年为例，广东省的中医门诊次均诊疗费用低于全国平均水平，也低于经济发展水平相当的江苏省。证明在广东生病看中医门诊，经济上是可负担的，且与居民人均可支配收入相比，中医门诊消费的可负担程度，广东是全国中较好的。广东省的中医住院人均费用高于全国平均水平，也高于江苏省和甘肃省。住院费用的比较相对于门诊费用是复杂的，目前国际、国内都已经开始使用DRGs 疾病诊断相关分类进行科学的比较。因为治疗费用与病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素都密切相关，因此，住院费用不适宜于进行简单的横向比较。广东的数字较高，可能说明：广东省中医在解决疑难重症方面技术及经验优于全国平均水平，因而收治的疑难重症也比较多，导致了人均住院费用也高。因此进行中医的经济上可负担性的比较，笔者认为今后使用“人均门诊费用”比较适合，中医的特点也正是解决常见病、多发病，类似于家庭医生，社区医疗的服务性质。

4.群众可接受性。可接受性是指供方在语言、文化、病情上的熟悉，心理上的密切程度，也就是能否达到需方的心理期望。这一指标可以从诊疗人次中得到反映，也就是说比较广东与全国及其他兄弟省份的中医诊疗人次，即可一探广东居民对中医的接受程度。从表5 可见，从绝对指标上来说，广东省中医类医疗机构总诊疗人次远大于江苏和甘肃，从相对指标上来说，广东公立中医院医师日均负担诊疗人次远高于全国平均水平及江苏和甘肃。可见广东地区中医接受程度高，广东省中医文化深入人心，煲靓汤、吃药膳、喝凉茶，中医在广东已是居民生活中必不可少的元素。与综合医院西医及其他兄弟省份相比，广东省中医师日担负诊疗人次均明显高于西医(13.5/11.9)，证实了广东省中医在人数少的情况下(见表2)服务了最大数量的群众，证实了广东省中医医疗的群众接受性程度高。

表5 2014 年医疗服务机构诊疗人次

讨论与建议

评价可及性是理解卫生政策、制定卫生政策的关键。合理的政策可以提供可及性高的卫生服务。深入研究影响卫生服务利用和公平性的各种促进因素和阻碍因素，以及潜伏在现象之后的深层次原因，可以为决策者提供信息支持，也可以对政策的有效性进行评估[5]。

经过以上统计分析比较，与全国平均水平及江苏、甘肃相比，可以得出以下结论：广东的中医药医疗服务可及性的四个维度，地理可及性是比较优秀的；资源可得性，广东并不是最佳的，相对于全国平均水平来说，广东省中医医师数不足、机构数不足、床位数不足；经济可负担性，广东省中医门诊消费的可负担程度高，住院消费的可负担程度则相对较低。群众可接受性，广东是比较优秀的。

从评估结果上看，广东省中医药医疗服务可及性总体较高，四个维度中有三个维度在与全国及兄弟省份比较中属优，资源可得性维度则略有不足。提示，广东在今后中医药强省工作的推进过程中，要进一步加大对人财物投入的重视，改善中医医师数不足、机构数不足、床位数不足的现状。

综上所述，经过十五年的打造，广东省中医药强省初见成效，中医药医疗服务可及性较好，已经形成了让居民感到利用上便利的、可得的、可负担的、可接受的中医医疗服务。为进一步提高广东省中医医疗服务的可及程度及公平性，今后可以从政策层面加大以下几方面的引导：

进一步提高社区卫生服务中心、卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室能够提供中医药服务的比例。

提高中医类执业(助理)医师数，从学校培养和社会培养两个渠道进一步加大力度。政策上确保提高基层中医医师的收入待遇，让中医院校培养的学生能够对口就业，不至于为生计放弃了学以致用。同时加大中医师承教育保障力度和规范程度，通过合理合法的手段，让更多民间中医转正。

增加中医类医院床位数，从政策上鼓励社会优质资本参与兴办中医医院。