赵媛媛，杨小辉，顾 洁，钮美娥

(苏州大学附属第一医院a.护理部； b.ICU； c.消化内科，江苏 苏州 215006)

炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括克罗恩病(Crohn’s disease,CD)和溃疡性结肠炎(Ulcerative Colitis,UC)。疲乏是IBD患者最常见的主诉症状。GRIMSTAD等[1]报道,首次诊断明确的IBD患者中有62%的UC和48%的CD有疲乏症状。有文献[2-6]显示,IBD患者疲乏与多种因素有关，大致分为心理和生理因素两大方面。近年来，VOGELAAR等[2]发现,存在疲乏症状的IBD患者体适能和肌力均明显低于无疲乏症状者，一方面这可能由于当疾病活动引起肠道炎症状态，产生IL-1、IL-6和TNF-α等细胞因子时，患者通过减少活动来避免病情恶化，导致运动耐量和肌力下降[3]，促使疲乏的发生发展[4]；另一方面，IBD患者肠系膜脂肪分泌的炎症因子和脂肪因子也可激活TNF样凋亡弱诱导因子(TWEAK)信号通路，能够抑制骨骼肌氧化磷酸化，诱导机体蛋白质合成下降，分解加强，并且伴随肌原纤维蛋白减少，诱发肌肉组织减少和肌肉萎缩，促使骨骼肌萎[5-6]。炎症因子还会破坏血管内皮完整性，造成血管内皮缝隙连接减少，从而影响肌肉活动时的血供，导致肌肉功能障碍，使得患者参与活动障碍，运动耐量下降，从而进一步加重疲乏。而运动锻炼通过增强肌力是改善IBD疲乏的可能机制。基于此，为了明确疲乏与肌力间关系以及探究肌力改善的最佳体力活动类型和强度，本研究采用握力计和等速肌力测试系统，采集缓解期IBD患者外周肌力的多种参数，探讨肌力与疲乏、体力活动间的关系，为患者后期运动康复计划的制定提供理论依据。

1 对象

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：1)电子结肠镜和病理确诊,符合2012年修订的《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》中的诊断标准；2)经规则治疗进入缓解期的患者，缓解期的诊断标准依据疾病活动指数评分；3)年龄≥18岁。

排除标准：1)合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，以及精神病患者；2)有严重并发症包括肠梗阻、瘘管、腹腔脓肿、中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变和癌变的患者；3)处于妊娠或母乳喂养期。

1.2 研究对象

采用便利抽样的方法，选取2017年11月至2018年7月于苏州大学附属第一医院门诊及住院的IBD患者40例，其中CD 27例，UC 13例。该研究获得本院伦理委员会批准(批准号为2017161)。所有患者均知情同意并自愿参加本研究。

2 方法

2.1 调查方法及评估指标

2.1.1 调查工具

由研究者自行设计一般资料调查表，包括人口统计学资料、疾病类型、病程、用药情况等。BMI由研究者采用身高测量尺、电子秤测量并记录，BMI=体质量/身高-2。

2.1.2 外周肌力测试

1)握力测试。使用WCS-100型电子握力计(上海益联科教设备有限公司生产)进行测试。握力计清零后嘱受试者使用优势手进行测量，测量中，受试者保持身体直立，上肢放于身体两侧，第一掌骨放于基底部，四指握住手柄，全力握紧至最大限度并维持5 s。重复测量2次，2次测量间隔60 s，并记录最大读数值。

2)下肢等速肌力测试。使用多关节等速力量测试与训练系统(Biomechanical Test and Training Systems，CON-TREXTM，CH-8046，Zurich，Switzerland)评估股四头肌和腘绳肌肌力，进行等速肌力测定，数据处理软件为Human kinetics 1.7.3。具体测试方法：测试前，对测试系统的机头进行常规调零和重力标定。本研究仅选取优势腿进行测试。膝关节测试时，受试者坐在座位上，上半身、大腿以及小腿均用安全带固定，上半身自然挺直，双手握住两侧扶手，座椅与靠背的夹角呈85°，动力仪旋转轴轴心对准膝关节外侧的股骨外髁，机头延伸出来的阻力臂固定在外踝上方的3 cm处。首先,嘱受试者试行屈伸2～3次,明确膝关节活动安全范围，且让受试者熟悉测试过程；然后，在5次慢速(60°·s-1)和20次快速(180°·s-1)状态下进行屈伸等速测试，组间歇为60～90 s。计算机自动选取其最大值作为峰力矩，单位为牛顿·米(N·m)。测试中，鼓励受试者不遗余力地完成测试内容。测试结束，解开固定物，记录数据。

2.1.3 疾病活动评估

采用结肠炎临床活动指数(clinical colitis activity index,CAI)[7]和克罗恩病活动指数(Crohn’s disease activity Index，CDAI)[8]分别对UC、CD患者的疾病活动程度进行评估。活动指数越高，说明疾病越重，其中CAI≤4分或CDAI<150分为疾病缓解，CAI>5分或CDAI≥150分为疾病活动期。

2.1.4 疲乏评估

采用多维疲乏量表(MFI-20)对患者的疲乏程度进行评估。MFI-20由SMETS等[9]研制，包括一般性疲乏、生理性疲乏、体力活动减少、动力下降及精神性疲乏5个维度，每个维度4个条目，共20个条目，得分范围为20～100分，得分越高提示疲乏程度越重。BAGER等[10]将MFI-20用于425例炎症性肠病患者。各维度的Cronbach’s α系数分别为：生理性疲乏0.80，一般性疲乏0.75，精神性疲乏0.70，积极性降低0.73，体力活动减少0.78，重测信度为0.78，可用于IBD患者疲乏的评估。

2.1.5 体力活动评估

国际体力活动水平问卷(international physical activity questionnaire，IPAQ)长卷：包括工作、交通出行、家务园艺、休闲4类体力活动等。在每类活动中，进一步询问3种不同强度(低、中、高)，体力活动的频率和累计时间，3种强度代谢当量分别赋值为3.3、4.0、8.0，该问卷各项体力活动组内相关系数均在0.7以上，与体力活动记录的目标体力活动量达标一致率均在70%以上，因此具有较好的信效度[11]。IPAQ问卷能量消耗计算公式：某种活动能量消耗(MET-minutes/week)=该活动代谢当量值(Metabolic Equivalent Tasks，METS)×平均每天活动时间(minutes)×活动天数/周。

2.2 统计学方法

3 结果

3.1 一般资料

40例患者人口统计学资料、疾病类型、病程、用药情况等见表1。

表1 40例患者一般情况

—：无数据。

3.2 IBD患者外周肌力参数、疲乏、体力活动情况

IBD患者握力、下肢屈伸肌峰力矩、相对峰力矩、疲劳指数、总功、平均功率各参数以及疲乏、体力活动水平情况。见表2—3。

疾病类型n握力F/kg下肢等速肌力伸肌峰力矩/(N·m)屈肌峰力矩/(N·m)60°·s-1180°·s-160°·s-1180°·s-1IBD4031.01±9.9590.22±32.7381.74±28.4149.17±19.4455.15±17.86CD2732.39±9.3690.56±31.3082.72±28.8150.10±20.6154.30±18.57UC1327.37±11.6497.06±34.3284.91±29.2849.28±16.6257.52±17.97

表2(续)

表3 IBD患者疲乏、体力活动水平情况

3.3 40例患者外周肌力与疲乏的相关分析

Spearman相关分析结果显示，屈肌疲劳指数(60°·s-1)与疲乏总分、精神性疲乏、动力下降呈正相关(均P<0.05)，伸肌疲劳指数(180°·s-1)与生理性疲乏呈正相关(P<0.05)；握力与疲乏得分无关联(均P>0.05)。见表4。

表4 IBD患者下肢肌力水平与疲乏的相关性分析 r值

*P<0.05,**P<0.01。-：空缺。

3.4 缓解期IBD患者外周肌力与体力活动的相关分析

Pearson相关分析结果显示，总体力活动水平、工作、家务园艺相关体力活动水平与握力、下肢等速肌力参数均无相关性(均P>0.05),中等强度以上休闲相关体力活动与屈伸相对峰力矩、屈伸总功呈正相关(均P=0.05)，与屈伸疲劳指数呈负相关(均P=0.05)。见表5。

表5 40例患者下肢肌力水平与体力活动的相关性分析 r值

*P<0.05,**P<0.01。-：空缺。

4 讨论

4.1 IBD患者下肢肌力水平与疲乏的相关分析

疲乏是IBD患者最常见的症状。本研究疲乏总分及各维度得分均高于国内李莎等[12]对IBD患者的调查结果。该研究结果还显示IBD患者的生理性疲乏得分高于心理性疲乏得分，说明疾病对身体状态的影响重于其对心理状态的影响。李如源等[13]也认为，在IBD患者中，疾病对患者肠道症状和全身症状的影响比情感功能更为直接。提示身体状态的改善是IBD疲乏症状管理的第一步。本研究结果显示，IBD患者屈肌疲劳指数(60°·s-1)和伸肌疲劳指数(180°·s-1)与疲乏得分呈正相关，表明肌力下降可能是导致患者疲乏发生重要的原因之一，这与VAN等[14]的研究的结果一致，该研究采用等速测试系统和疲乏影响量表评估27例CD患者和22例健康对照组肌肉疲劳和主观疲乏程度，结果表明肌肉疲劳与主观疲乏呈正相关。VOGELAAR等[2]的研究亦显示，IBD报告疲乏症状的患者与无疲乏症状的患者相比，肌力明显下降，说明通过测力计客观测量的肌力与自我报告的疲乏症状密切相关。因此，肌力的增加可能在一定程度上影响IBD患者的疲乏发生发展，这可能与肌力增加产生大量肌肉因子，从而影响内脏脂肪代谢，减轻胰岛素抵抗效应，介导抗炎，进而改善患者疲乏有关。此外，Van等[14]还指出IBD患者肌肉疲劳程度显著高于健康人群。然而，本课题组前期研究[15]并未发现患者的肌肉疲劳指数与健康人群相比有明显差异，这可能与本研究纳入的IBD患者均处于缓解期，作为肌肉疲劳程度独立影响因素的IGF-1和IL-6水平相对稳定有关[16]。

4.2 IBD患者下肢肌力水平与体力活动水平的相关分析

本课题组的前期研究[15]调查了128例IBD患者体力活动水平，结果显示，与健康人群的参考值相比，患者体力活动水平明显下降。在其他慢性疾病患者和健康人群中，已证实体力活动和肌力之间存在剂量-反应关系[17]，国外的一些队列研究[18]也指出肌肉力量与体力活动显著相关。运动量不足会抑制肌肉的新陈代谢，包括肌肉质子泵缓冲能力降低、无氧糖原分解不足、糖原储备减少等，同时也会影响快速肌纤维神经募集能力，导致肌力受损。LEE等[19]报道，IBD患者中中高强度体力活动水平与下肢肌力显著相关。同样，本研究结果显示，仅中等强度以上的休闲相关体力活动与下肢等速肌力参数相关，而与低强度休闲相关和工作、家庭园艺相关体力活动无关。一方面提示，合理的体育锻炼十分必要，与工作、交通、家务相关的体力活动不可替代体育锻炼。这可能由于休闲相关体力活动是一种主动、全身性锻炼身体的方式，它使人在锻炼中产生愉悦感，从而对身体有积极影响，而工作、交通、家务相关体力活动则是一种单一、重复、被动、强制性的锻炼方式，且家务和工作经常保持一定姿势，局限于某些器官系统更易造成腰椎间盘突出等疾病的发生。另一方面提示，体力活动能够提高肌力和运动能力存在的强度阈值，根据本研究结果推荐中等强度以上的运动锻炼，以逆转肌力下降。然而IPAQ量表无法区分休闲相关的体力活动类型，因此，未来需进一步研究明确休闲相关体力活动类型与肌力关系。

总之，缓解期IBD患者下肢等速肌力与疲乏、中等强度以上休闲相关体力活动有关，未来研究可考虑中等强度以上的运动锻炼，并将下肢肌力训练纳入运动康复训练计划中，以明确其对疲乏、肌力的影响。