王娜,瓮长水

握力是手部用力的主要方式,是人体功能的重要组成部分。握力既是评估上肢力量的主要指标之一,也是目前为止已知的能够确切预测多种关键结局的重要指标[1],其重测信度高、测量工具和方法客观简便[2-3]。随着世界人口老龄化,老年人群握力的研究也日益重要和迫切。

1 握力的测量方法

1.1 工具 目前用作握力测量的仪器按照原理可以分为3类:①液压式(hydrualic):如Jamar、Baseline,通过液压传导感受握力;②气压式:如 Vigorimeter,通过抓握气囊感受压力变化;③电子读表型:如E-link G100,通过电子传感器测量握力。在众多的握力测量仪器中,Jamar握力计是目前信度最高、应用最广泛的握力测试仪器,被美国手治疗协会(American Society of Hand Therapist,ASHT)推荐为进行握力测试的标准工具,并被认为是握力测试仪器中的金标准[2]。随着科技的进步、计算机的普及,握力测试仪器也由机械读表型变成了有计算机辅助的电子型握力计,如E-link G100。Shechtman等认为其具有更高的信度和效度,灵敏度也有较大提高,可以精确到0.1 kg,所测数据及结果可以大量保存,同时可以结合软件对持续握力耐力进行定量研究,为深入研究握力提供了更好的工具[2]。

1.2 体位 目前国际上多采用1992年ASHT提出的标准化握力测量指南体位,即:“受试者采坐姿,双足自然置于地面,屈膝屈髋90°,肩内收中立位,屈肘90°,上臂与胸部平贴,前臂处于中立位,伸腕 0°～ 30°,并保持 0°～ 15°尺偏。”[3]。国内多采用《中国国民体质测定标准手册》(CNPFES)推荐的体位:受试者采站姿,两脚并立,臂伸直下垂,测量时握力计不能接触身体和衣服,用力时不准屈臂、弯腰或蹬足[4]。不同测量体位下握力值也不同。焦伟国等比较这两种测量体位下的握力值显示,CNPFES推荐的站立体位所测值显著高于ASHT所推荐的坐位体位下的握力值[5]。Watanabe等比较站立位、坐位和卧位3种体位下握力值大小后发现,受试者在站立位具有最大的握力[6]。因为站立位时中枢系统尚需对下肢肌肉和关节产生的冲动进行持续的反馈调节,下肢肌肉的协同作用增强了上肢和手部肌肉的收缩;在坐位时,来自下肢肌肉和关节的感觉反馈最小;而卧位由于重力的作用导致所测值最小[5-6]。但也有人研究发现,30°仰卧位下的握力测量结果与标准坐姿的握力结果之间无差异[7]。

鉴于以上区别,我们建议老年人群的握力测量采用ASHT推荐的体位。但对于特殊人群,如王艳萍等采用卧位测量80岁以上长期卧床老年人的握力,其左右手的重测信度也高达0.97和0.985[8]。因长期卧床高龄老年人无法保持良好坐姿完成握力测量,故在临床测量握力时可以因人制宜,但作为一个系统研究必须采用统一的体位测量,以保证测量结果的可比性。

2 老年握力的正常参考值

许多研究证实,握力值随着年龄的增长逐渐减弱。Peolsson等发现,握力最大值出现在30～35岁,30～45岁时握力以0.5%/年的速度递减,75岁以后呈1%/年的速度降低[9]。对于老年人群握力正常值研究颇多[10-12],但测量方法不统一。2007年,Bohannon等综合分析7份研究75岁以上老年人群握力的文献,男性270例,女性469例,共计739例,研究对象涵盖美国、加拿大和澳大利亚,测量工具均为Jamar握力计,测量程序均按照ASHT提出的标准化握力测量,按具体的年龄组(75～ 79、80～ 84、85～ 89、90～ 99岁)将其数据重新统计分析,得出左右手的握力正常值范围[13]。见表1、表2。其缺点是男性偏少,85岁以上人群较少,且涵盖地域范围较小,不能反映亚洲人群的握力情况。

3 握力的应用

握力值可以作为判定日常生活能力的客观指标。Hunter等发现,最大握力值为20磅(1磅=453.592 g)是满足日常生活各种活动所需的最低值[14]。握力还可以预测死亡率、外科术后并发症、残疾、住院天数等不良结局[15-16]。Newman等测量2292例70～79岁无功能限制老年人的右手握力,平均随访4.9年,发现右手握力与死亡率有高度相关性(HR=1.42,每10.7 kg握力)[17]。Mahalakshmi等对进行腹部外科术后的100例患者测量非优势手握力,统计发现如果握力≤85%平均值,患严重并发症(敏感性=64.4%)和轻微并发症的几率大大增加,其住院时间也将延长。Vecchiarino等研究发现,握力值与老年人的住院天数(-0.269)、在家时间(0.545)、30天生存率(0.285)和住院患者的1年死亡率(-0.272)显著相关[18-19]。Álvaresda-Silva等研究认为,握力是可以预测肝硬化患者重要并发症的惟一指标[20]。经过对体检项目的大量研究考察,Studenski等建议将握力像血压一样,列为临床老年筛查的重要体检项目[21]。

表1 75岁以上老年男性左右手握力值

表2 75岁以上老年女性左右手握力值

4 总结

本篇综述将目前对老年握力的测试方法、正常值及应用进行总结。握力测量工具主要采用Jamar握力计,随着科技进步,计算机辅助的电子型握力计如E-link G100因其精确性、灵敏性、数据测量的多样性和结合软件进行定量分析的优势,日益成为握力测量的新兴主流工具。测量体位以ASHT推荐的体位为多,但对于特殊人群如长期卧床人员可以采用卧位等体位。老年人群握力的正常值国外研究较多,但其测量方法不尽一致,涵盖对象的地域、年龄范围尤其85岁以上人群较少,且老年人多有心脑血管等问题,担心过度用力影响血压而在用力时多有保留,所测值有一定差异;在我国尚未见较权威的研究报道。握力的应用主要集中在对正常老年人群及特殊人群如卧床、不能自理、外科术后、肝硬化、肺炎等疾病人群的死亡率、生存率、住院天数、并发症的预测,大量研究证明了其确切有效性。

鉴于以上分析,在今后的老年握力研究中,建议采用标准化测量工具。测量体位推荐采用ASHT推荐的体位,但对于特殊人群可以采用其他体位;老年握力的正常值应选取不同地域、种族的大样本进行测量统计;其对各种不良结局的预测需要进行多中心随机对照研究,为临床提供更科学的依据。

综上所述,握力作为老年人群肌力的一项重要指标,又对许多不良结局有重要预测性,因此握力是反映作为老年人群功能状态重要指标之一。

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