崔银江

(新乡市中心医院骨二科，河南 新乡 453000)

踝关节是进行人体承重力量转化、维持人体行走能力的重要承重关节，其负荷量大，骨折后若不能恢复其正常的解剖关系则会导致关节外翻、畸形步态、活动性疼痛等，影响患者的正常生活[1-2]。手术是进行骨折复位最有效的方法，可及时恢复正常的解剖结构并在骨折愈合过程中维持骨折处正常的复位，利于患者尽早进行功能训练，恢复踝关节功能[3]。关节镜下微创手术及切开复位内固定术是治疗骨折常用内固定治疗术式，在促进骨折愈合中疗效确切。本研究旨在探讨关节镜下微创手术对老年踝关节骨折患者的效果，以为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年5月至2018年5月新乡市中心医院收治的老年踝关节骨折患者88例，采用随机数表法将其分为2组，每组各44例。该研究经本院伦理委员会审核批准；所有患者均经影像学检查确诊为踝关节骨折；自愿参与研究，并签订知情同意书。排除单纯踝关节脱位、粉碎性骨折、关节面明显塌陷、严重骨质疏松、踝关节发育不良、有踝关节手术史及其他严重合并症者。

对照组，男26例，女18例；年龄60～74岁，平均年龄(66.71±3.75)岁；旋前外展型8例，旋后外旋型22例，旋前外旋型14例；受伤至手术时间3～17 h，平均时间(11.05±2.37)h。研究组，男29例，女15例；年龄60～75岁，平均年龄(67.35±3.12)岁；旋前外展型7例，旋后外旋型24例，旋前外旋型13例；受伤至手术时间4～17 h，平均时间(11.19±2.43)h。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

对照组行切开复位内固定术：取平仰卧位，行硬膜外麻醉，根据骨折情况于踝关节外侧行10 cm左右纵行切口，切开皮肤、皮下组织，将外踝及腓骨远端暴露，清创后应用解剖钢板进行外踝骨折处复位固定。在内踝行6 cm左右弧形切口，切开皮肤及皮下组织，将骨折端暴露，应用螺钉复位固定，复位满意后常规闭合创口、包扎。

研究组采用空心螺钉内固定：取仰卧位，抬高患侧，采C臂X线透视观察骨折情况，并选择手术入路。从关节前外、前内侧入路，关节镜下确定骨折情况，用生理盐水冲尽淤血，彻底清理关节腔，将关节面修正。采用点式复位钳配合克氏钉等进行骨折复位，尽可能保障关节面的平整及光滑，后于X线透视下行经皮空心螺钉固定。若胫腓骨联合分离，则在关节间隙水平上2 cm处，90°背伸踝关节，外向胫骨拧入空心螺钉1根，骨折块出现旋转改变后再打入1枚螺钉；复位固定满意后闭合切口，常规包扎。

2组术后均常规接受3 d抗感染治疗，术后1～3 d进行被动或主动活动足趾及股四头肌收缩练习，之后根据患者疼痛、并发症发生情况及骨折愈合情况逐渐进行膝关节伸屈活动、踝关节活动、踝关节负重及抗阻力活动、踝关节和下肢肌力练习、跟腱柔韧度及踝关节背伸活动度恢复活动；术后定期复诊，骨折愈合良好可进行行走训练，之后渐渐参加各种活动，常规随访至术后6个月。

1.3 评价标准

观察2组手术恢复及术后并发症发生情况，并随访至术后6个月，比较2组踝关节功能。1)记录2组手术时间、手术出血量、术后骨折愈合时间及住院时间。2)统计2组术后局部感染、内固定松动、皮缘坏死、愈合延迟、不愈合、关节僵硬等并发症发生率。3)踝关节功能：应用-后足评分系统(AOFAS)[4]，从疼痛度(0～40分)、内外翻度(0～8分)、力线(0～10分)、稳定性(0～8分)、伸屈情况(0～8分)、步态异常程度(0～8分)、可行走路面(0～5分)、最大行走距离(0～5分)、日常活动受限情况(0～10分)综合评定，总评分范围0～100分，90～100分表示恢复优，76～89分为良，51～75分为一般，≤50分代表差。优良率=优+良。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况

研究组手术时间、出血量、术后住院时间、骨折愈合时间均少于对照组(P<0.05)，见表1。

组别n手术时间t/min手术出血量V/mL术后住院时间 t/d骨折愈合时间 t/周对照组4482.39±9.78126.48±28.576.80±0.7812.72±1.26研究组4475.74±9.0287.79±24.504.84±0.8510.85±1.19t3.3156.87811.2707.157P0.0000.0000.0000.000

2.2 术后并发症

研究组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 2组术后并发症率比较

*P=0.036(χ2=4.423)与对照组比较。

2.3 踝关节功能

研究组术后踝关节功能恢复优良率均高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组踝关节功能比较

*P=0.044(χ2=4.062)与对照组比较。

3 讨论

切开复位内固定术是治疗关节骨折常用术式，可避免外固定导致的复位丢失或反复复位，利于关节功能恢复。但骨折后关节功能恢复效果不仅受损伤复位效果影响，还与术后恢复训练相关，术后早期进行规律的、阶段性功能恢复训练可促进骨折愈合，利于关节功能更好的恢复[5]。随着关节镜技术在临床应用的推广，采用关节镜下微创手术治疗踝关节骨折老年患者以其独特的创伤小、安全性高等优势而深受医师和患者的青睐。

切开复位内固定手术虽然复位固定效果好，但手术创伤大，出血量多，术中骨折处及周围软组织的暴露时间长，增加感染发生风险，且开放手术会对骨折处骨膜血运及软组织等造成破坏，不利于骨折处血液循环，导致愈合延迟，延长下床活动时间，不利于踝关节功能恢复，增加关节僵硬等并发症发生概率。同时，切开复位内固定手术创口大，术后需要时间愈合，且局部疼痛明显，对患者早期活动及活动量造成明显限制，进而影响踝关节功能恢复[6]。本研究结果显示，研究组手术时间、手术出血量、术后住院时间、骨折愈合时间、术后并发症发生率均少于对照组(P<0.05)，踝关节恢复优良率高于对照组(P<0.05)。提示，关节镜下微创手术治疗利于促进老年性踝关节骨折患者术后康复，增强踝关节功能恢复效果。踝关节周围较其他关节肌肉组织少，靠近皮肤较近，可为微创手术的实施提供有利条件；同时，关节镜作为微创诊疗器械，可在微小创口下进入患处得到清晰、全面的骨折处相关信息，为手术进行提供有效指导，并在良好视野下进行手术操作，能够避免大创口等导致的骨折处和相关软组织的暴露及再次损伤，在一定程度上缩短手术时间，减少出血量，降低术后并发症的发生风险，利于患者术后康复及骨折处愈合，减轻疼痛等对患者恢复训练的限制，从而促使患者尽早进行恢复训练，增强踝关节功能恢复效果[7-8]。但对于合并关节面丢失、骨质疏松或为严重粉碎性骨折等患者，微创复位内固定治疗难度大，仍建议采用开放治疗，以避免复位丢失。

综上所述，关节镜下微创手术治疗促进老年性踝关节骨折患者术后康复，具有较高的安全性，患者术后踝关节功能恢复较好。