樊梅荣，程 静，李 敏，陶玲玲，魏 昕，刘思逸，刘韦辰

(南昌大学a.第一附属医院血液净化中心； b.第一附属医院肾内科； c.研究生院医学部2015级，南昌 330006)

随着尿毒症患者的日益增加以及肾移植手术肾源的匮乏,越来越多的尿毒症患者需长期血透以维持生命。动静脉内瘘(AVF)是目前维持性血液透析患者使用最广泛的永久性血管通路[1]。动静脉内瘘具有安全可靠、血流量充分、感染概率低、维持时间长、易于反复穿刺及不影响患者日常生活等优点[2]。而动静脉内瘘通路在进行动静脉内瘘成形术后才能使用，其内瘘使用寿命的长短不仅取决于血管条件,手术技术[3],还取决于动静脉内瘘成形术后的内瘘护理。患者术后出院时和出院后的内瘘护理往往被忽视或管理不到位，从而增加了患者痛苦及内瘘并发症的发生，减少了内瘘使用寿命，降低了患者的生活质量。护理人员若能积极指导患者术后在出院时和出院后对内瘘进行自我管理和维护，并定期随访指导患者，可降低内瘘并发症的发生及提高患者的生活质量。为此，本文旨在探讨自我管理教育在动静脉内瘘成形术患者中的应用效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年12月至2018年8月南昌大学第一附属医院住院的动静脉内瘘成形术患者60例，均为血液透析患者，K/DOQI分期为慢性肾脏病5期[4]。患者无职业、文化程度、家庭环境、社会角色、社会支持等方面的差异，排除有严重精神障碍、语言表达不清及认知障碍的患者[5]。将60例患者按随机数字表法分为2组：对照组30例，男18例，女12例，年龄28～71(50.3±4.2)岁，病程1～7(4.2±0.5)年。原发病：糖尿病肾病10例，高血压肾病8例，肾小球肾炎7例，多囊肾5例。试验组30例，男11例，女19例，年龄24～76(47.5±3.1)岁，病程2～9(5.8±0.7)年。原发病：糖尿病肾病12例，高血压肾病5例，肾小球肾炎6例，多囊肾7例。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法

对照组给予常规健康教育，其方法是：1)动静脉内瘘成形术患者术后病情稳定，即可出院，并门诊随诊。2)指导患者自我监测内瘘震颤搏动。抬高肢体，并保暖。自我坚持动静脉内瘘成形术肢体功能锻炼，自我加强个人卫生。试验组在对照组的常规健康教育的基础上给予自我管理教育，其方法是：1)由管床医生、责任护士、心理专家、透析科资深护师成立自我管理教育团队，并与家属共同监督患者出院后的自我管理行为，为患者发放自我管理手册。2)开展形式多样的自我管理教育活动，让患者学会自我管理动静脉内瘘的方法以及认识自我管理教育对内瘘功能维护的重要性。3)患者自我保护血管通路。由自我管理教育团队指导患者进行内瘘功能锻炼，制定个体化功能锻炼的方案，如有计划地实施握拳动作及腕部关节运动，适当进行温热水热敷穿刺部位和局部涂擦喜辽妥药膏，有利于血管恢复[5]。让患者学会自我评估血管情况，以保持内瘘血液通畅。自我坚持患肢抬高，有利于促进血液回流。内瘘处避免碰撞及挤压，禁止测血压、输液、动静脉穿刺，并自我加强内瘘处肢体卫生。4)选择自我管理效果好、语言表达能力强的患者为其他患者讲解自我管理的经验和体会，增强患者战胜疾病的信心。5)患者应学会自我调节与控制情绪，自行处理各种社会问题，重建社会适应性行为。6)患者应避免从事重体力劳动，根据病情和体力耐力进行适当活动，提高机体免疫力。注意个人卫生，保证休息。

1.3 观察指标与评分标准

观察2组出院时，出院后1、3个月自我管理能力(包括保持良好的生活习惯、自我处置药物行为、自我监控症状行为、心理自我调整行为、出现新问题及时处理和定期复诊)评分和出院后3个月生活质量评分(包括功能领域、症状领域评分)及内瘘并发症(内瘘功能不良、内瘘血栓、内瘘狭窄、内瘘血流量不足)发生率。

自我管理能力评分标准：采用由邓斯影等[6]自行设计的自我管理能力评分量表，由30个条目组成，分6个项目，即保持良好的生活习惯、自我处置药物行为、自我监控症状行为、心理自我调整行为、出现新问题及时处理、定期复诊。每项得分为4个等级(0～3分)，即未做到者0分，部分做到者1分，大部分做到者2分，完全做到者3分。由于自我管理的各分项目所包含的条目数不同，为使评价时项目之间具有可比性，分析时转换为10分制记分，总体自我管理行为各项目的平均分，分数越高说明患者的自我管理行为越好。

生活质量评分标准：采用生活质量核心问卷(QLQ-C30)评估患者生活质量，包括30个项目，包括5个功能领域(社会功能、认知功能、躯体功能、情感功能、角色功能)、3个症状领域(疲倦、恶心呕吐、疼痛)、1个总体健康状况和6个单一条目(呼吸困难、睡眠障碍、食欲减退、便秘、腹泻、经济困难)。其中在功能领域和总体健康状况中的评分越高说明生活质量越好,症状领域评分越高表明生活质量越差。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 自我管理能力评分

2组出院时保持良好的生活习惯、自我处置药物行为、自我监控症状行为、心理自我调整行为、出现新问题及时处理和定期复诊评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。试验组出院后1、3个月保持良好的生活习惯、自我处置药物行为、自我监控症状行为、心理自我调整行为、出现新问题及时处理和定期复诊评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组出院时和出院后1、3个月自我管理能力评分的比较 分

*P<0.05与对照组比较。

2.2 生活质量的功能领域、症状领域评分及总体健康状况评分

2组出院后3个月躯体功能、角色功能、认知功能、社会功能和疲倦、恶心呕吐、呼吸困难、食欲减退、便秘、腹泻及经济困难评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。试验组出院后3个月情感功能、总体健康状况评分均高于对照组，疼痛、睡眠障碍评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2—3。

表2 2组出院后3个月生活质量的功能领域评分及总体健康状况评分比较 分

*P<0.05与对照组比较。

表3 2组出院后3个月生活质量的症状领域评分比较 分

*P<0.05与对照组比较。

2.3 内瘘并发症发生率

试验组出院后3个月内瘘功能不良、内瘘狭窄、内瘘血栓、内瘘血流量不足发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组并发症发生率的比较

*P<0.05与对照组比较。

3 讨论

动静脉内瘘是尿毒症患者的生命线，确保内瘘功能正常发挥对尿毒症患者来说至关重要，内瘘维护的质量决定了内瘘的使用寿命及血液透析的效果。动静脉内瘘的维护是一个长期的过程，韦深意[7]研究发现动静脉内瘘维护的重点包括围术期的护理、内瘘使用过程中的护理、患者自我护理。另外，在动静脉内瘘成形术前护理人员应对患者进行心理干预，并做好术前相关的准备工作；在手术过程中密切观察患者的生命体征；手术结束后嘱患者注意相关的事项。此外，在内瘘使用过程中,根据患者情况选择合适血管，穿刺时选择合适的针型号与穿刺方法，在治疗过程中患者要进行自我护理。但现阶段的维护工作大部分还只是局限在医院层面,缺乏家庭及社区的参与，在今后的发展中应该实现医院、家庭、社区一体化的护理模式[7]。林亚妹等[8]研究表明，患者的自我管理能力对维护动静脉内瘘的功能、预防动静脉内瘘相关并发症的发生以及保障血液透析效果意义重大，因此防止内瘘失功不仅仅是在院内的治疗，患者出院后的自我管理水平对于其护理自身疾病的进程和预防内瘘并发症的发生都是非常重要的。

自我管理用于慢性病的控制日益受到重视。自我管理教育是以生物-心理-社会模式为基础，为患者提供全面、连续的健康指导，教会患者带病生存的技能，以达到延缓疾病的进程、减少并发症、降低伤残率及医疗费用的目的[9]。目前，国内外有关系统化健康管理的研究主要集中在慢性疾病及晚期癌症，而应用到动静脉内瘘成形术后患者自我管理教育的研究较少，且对动静脉内瘘成形术后自我管理行为的综合评价和长期干预还显不足，也缺乏对自我管理行为影响因素的全面分析：因此，自我管理教育在动静脉内瘘成形术患者中的应用研究就显得尤为重要。

本文研究了动静脉内瘘成形术后患者进行常规健康教育和自我管理教育与仅行常规健康教育后动静脉内瘘功能的差异，结果显示，试验组出院后3个月内瘘功能不良、内瘘狭窄、内瘘血栓、内瘘血流量不足发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其与高鹰[10]研究的结果一致，并说明实施自我管理教育较单纯进行常规护理教育更能增强动静脉内瘘功能，降低动静脉内瘘并发症的发生。本研究中，试验组出院后1、3个月保持良好的生活习惯、自我处置药物行为、自我监控症状行为、心理自我调整行为、出现新问题及时处理和定期复诊评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其与文献[11]研究的结果相似，并说明实施自我管理教育较单纯常规护理教育更利于提高患者的院外自我管理能力。本研究中，2组出院后3个月躯体功能、角色功能、认知功能、社会功能和疲倦、恶心呕吐、呼吸困难、食欲减退、便秘、腹泻及经济困难评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，分析其原因可能与终末期肾病疾病特点及总体治疗的局限性有关；但试验组出院后3个月疼痛、睡眠障碍评分均低于对照组(均P<0.05)，而情感功能和总体健康状况评分均高于对照组(均P<0.05)，说明实施自我管理教育较单纯常规护理教育更有利于提高患者的院外生活质量。