谭振宇，廖春燕

(深圳市宝安区人民医院a.心血管内科； b.内分泌科,广东 深圳 518101)

病毒性心肌炎是青年人心力衰竭及猝死的主要病因[1]，包括柯萨奇病毒、埃可病毒等在内的许多病毒都可导致病毒性心肌炎的发生，其中柯萨奇病毒B3(CVB3)是导致人类病毒性心肌炎最常见的且研究最多的病毒[2]。心肌炎可诱导心肌细胞丢失、心肌细胞纤维化，室壁运动异常，诱发心律失常等严重后果[3]，室性心律失常是病毒性心肌炎常见的并发症[4]，严重的室性心律失常可危及患者生命。目前病毒性心肌炎的确诊仍依赖心肌细胞活检，而哪些患者需要进行心肌活检存在一定争议，故病毒性心肌炎的诊断仍具有一定的困难性[5]，因此如何尽早诊断病毒性心肌炎并对其诱发恶性室性心律失常的风险进行评估是目前临床亟须解决的问题。心电图是临床常用的简单且无创的检查方式，可反映心肌细胞的电生理活动，当心肌细胞受损时，心电图的形态会随之发生相应变化；据相关研究[6]表明，QRS-T夹角可作为心脏病发病率及病死率强且独立的风险指标。本研究旨在观察重症病毒性心肌炎患者心电图定量分析与恶性室性心律失常发生的相关性，以便为临床预测重症病毒性心肌炎病情提供一种有效、安全、简洁的诊断方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月至2018年1月本院收治的80例重症病毒性心肌炎患者为研究对象，诊断标准参照文献[7]。纳入标准：1)在发病3 d内入院；2)患者对本临床试验知情，并签署知情同意书。排除标准：1)合并冠心病、心律失常等心血管疾病；2)合并心、脑、肾等严重器官病变；3)合并肿瘤；4)合并严重精神-神经功能障碍。将80例患者根据治疗7 d内是否发生恶性室性心律失常分为观察组39例(有恶性室性心律失常)及对照组41例(无恶性室性心律失常)，2组患者的年龄、性别和病程比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 研究方法

比较2组患者治疗前的血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白T(TnT)及B型钠尿肽(BNP)水平；比较2组患者的超声心动图左心功能指标，包括后室间隔舒张末厚度(IVSTd)、左室舒张期内径(LVPWTd)、射血分数(LVEF)、左室舒张期内径(LVDd)及左房内径(LAD)；比较2组患者血白细胞(WBC)及其分类[中性粒细胞(N)百分比及淋巴细胞(LY)百分比]；对2组患者的心电图行定量分析，比较P波时间、PR间期、QRS波群时间、QT间期及QRS-T夹角，并对心电图定量分析与恶性室性心律失常发生的相关性进行分析。

1.3 检查方法

1)CK-MB、TnT、BNP：所有患者均于入院当天抽取静脉血5 mL，离心备用。CK-MB检测采用免疫抑制法，仪器为美国Beckman公司生产的全自动生化分析仪，试剂盒为浙江宁波亚太生物公司产品；BNP检测采用ELISA检测法，仪器为美国雅培公司AxSYM免疫分析仪；TnT检测采用一步双抗体夹心酶联免疫吸附法，使用德国宝灵曼公司提供的TnT快速测定试纸，检测前标本于室温存放不得超过3 h，且需肝素抗凝。

2)超声心动图：所有患者均于入院24 h内完善超声心动图检测，观察指标包括IVSTd,、LVPWTd,、LVEF、LVDd及LAD，检查仪器为飞利浦IE33型，检查前调整探头频率至2～4 MHz。检查由两名主任医师共同完成。

3)WBC、N、LY：所有患者均于入院当天抽取静脉血2 mL摇匀备用，检测仪器为日本希森美康公司生产的XS-1000i全自动血液分析仪，试剂为仪器专用配套试剂。

4)心电图定量分析：所有患者均于入院当天完成12导联心电图检查，心电图仪为BurdickECG-9130P型，调整增益10 mm·mV-1，纸速为25 mm·s-1，心电图的定量分析由两位主任医师共同完成。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组血清CK-MB、TNT及BNP水平比较

2组患者的血清CK-MB、TnT及BNP水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

组别nCK-MB/(U·L-1)TnTρ/(μg·L-1)BNPρ/(ng·L-1)观察组3993.12±26.443.49±1.08557.81±162.12对照组4194.08±25.973.52±1.13559.01±160.89t0.1640.1210.033P0.8700.9040.974

2.2 2组超声心动图左心功能指标比较

2组患者的IVSTd、LVPWTd、LVEF、LVDd及LAD比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

组别nIVSTd l/cmLVPWTd l/cmLVEF/%LVDd l/cmLAD l/cm观察组391.04±0.071.06±0.1036.61±3.095.49±0.313.97±0.23对照组411.12±0.981.09±1.1637.12±3.135.53±0.393.88±0.32t0.5080.1610.7330.5061.438P0.6130.8730.4660.6140.154

2.3 2组血WBC及分类比较

2组患者的血WBC和N、LY百分比比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表4。

2.4 2组心电图定量分析比较

2组患者的P波时间、PR间期和QRS波群时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；但观察组患者的QT间期明显高于对照组，且QRS-T夹角明显小于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表5。

组别nWBC/(×109 L-1)N/%LY/%观察组3910.17±1.5272.79±4.1353.49±3.21对照组419.98±1.7570.98±5.4154.71±4.01t0.5171.6761.497P0.6060.0980.138

组别nP波时间 t/msPR间期 t/msQRS波群时间 t/msQT间期 t/msQRS-T夹角 θ/(°)观察组3987.91±21.18165.78±41.1372.13±20.15463.91±145.12127.13±20.71对照组4189.07±23.92169.01±43.7172.08±19.87360.07±118.32101.19±18.71t0.2290.3400.0113.5155.884P0.8190.7350.9910.0010.000

2.5 心电图定量分析预测严重室性心律失常发生的ROC曲线

ROC曲线示，QRS-T夹角预测严重室性心律失常的AUC为0.859，其中QRS-T夹角的最佳截点为114.03，此时其诊断的特异性为92.68%，敏感性为74.36%，见图1和表6。

100-特异性/%

变量AUCSE95%CIQRS-T夹角0.8590.04330.763～0.927QRS波群时间0.6750.06030.562～0.776QRS-T夹角vs QT间期Z=2.476,P=0.0133

3 讨论

病毒性心肌炎是一种多见于青壮年的临床病症[8]。目前对于病毒性心肌炎发病机制的研究尚未完全明确，大量临床研究[9-10]表明，肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)及其他促炎性细胞因子在病毒性心肌炎心脏损伤的发生、发展中起着至关重要的作用。我国近年来病毒性心肌炎的发病率呈逐年递增趋势，若病毒性心肌炎不经及时治疗，将会出现以泵衰竭型、心律失常型、猝死型等临床类型的重症病毒性心肌炎[11]。而室性心律失常是病毒性心肌炎常见的并发症[4]，严重的室性心律失常可危及患者生命。因此，如何对病毒性心肌炎患者进行及早诊断，并有效预测其恶性室性心律失常的发生，预防疾病进一步加重仍是目前临床需要思考的问题。

心电图为临床常用的检查手段，可反映心肌细胞的电生理活动，能有效、准确地反映心肌的激动性及传导性，为心肌代谢功能的相关指标[12]。病毒性心肌炎因病毒对心肌细胞直接或间接损害，从而导致患者的心电图随着心肌的损伤程度产生不同的变化[13]，如心肌细胞除极、复极及传导过程发生变化，引起心电图的QT间期、PR间期等发生改变[14]。QRS-T夹角是心电向量图中最大QRS与最大T向量之间所形成的夹角，反映心室除极与复极向量之间的关系，可反映心室复极情况[15]，被认为是心脏病发病率及病死率较强且独立的风险指标[6]。相关研究表明QRS-T夹角被证明是冠状动脉疾病[16]、心力衰竭[17]、2型糖尿病[18]等各种患者群体心脏病死亡率的强有力且独立的预测因子，QRS-T角度异常可使患者发生恶性室性心律失常及心源性猝死的风险升高[19]。

本研究通过对2组患者血液学及超声心动图的相关指标进行比较，结果表明2组患者的心肌损伤程度、心脏结构、舒缩功能及感染程度均无明显差异；而对2组患者的心电图进行定量分析，结果表明患者的P波时间、PR间期及QRS波群时间无明显差异，而观察组患者的QT间期及QRS-T夹角明显高于对照组。对2组患者QRS-T夹角与发生严重心律失常的关系进行相关性分析，ROC曲线示，QRS-T夹角预测严重室性心律失常的AUC为0.859，QRS-T夹角的最佳截点为114.03，此时其诊断的特异性为92.68%，敏感性为74.36%，表明QRS-T夹角可作为预测严重室性心律失常发生与否的相关指标，具有较高的灵敏度及特异性。

重症病毒性心肌炎使得心肌细胞严重受损，电生理活动极度不稳定，进一步使心肌细胞除极、复极发生异常，严重者将发生恶性室性心律失常，若治疗不及时将会发生心源性猝死。QRS-T夹角表示心室除极、复极之间的轴向差异[20]，是异常心室复极敏感且可重复测量的指标，其异常表明心肌离子通道的潜在改变，致使心室复极异常，而心室复极异常是心律失常发生的明确机制[21]，故QRS-T夹角可在一定程度上预测重症病毒性心肌炎患者恶性室性心律失常的发生风险。

综上所述，QRS-T夹角是一项具有广阔研究前景的可预测心因性死亡甚至心源性猝死的无创性指标[15]，可有效预测重症病毒性心肌炎患者严重心律失常发生风险，具有较高的灵敏度及特异性，且安全无创；但本试验仅对本院重症病毒性心肌炎患者进行分析，对于其预测价值仍需进一步行大样本、多中心的临床研究，以增加其可信度。