李世杰，罗小婉，孙广范

(中山市博爱医院妇科内分泌科，广东 中山 528400)

近年来，子宫内膜异位症(endometriosis，EMs)的发病率越来越高，己经成为临床妇科常见病和多发病。有研究[1-2]发现，EMs与不孕症密切相关，在EMs患者中40%～50%合并不孕症，而在不孕症患者中EMs的发病率为35%～61%；抗苗勒管激素(anti-müllerian hormone，AMH)是评价卵巢储备功能的稳定指标，不受月经、口服避孕药、促性腺激素释放素的影响。近年来，AMH的研究一直是国内外的研究热点。本研究选取104例不孕且经腹腔镜检查证实为EMs的患者为研究对象，通过检测其手术前后血清AMH水平及随访妊娠结局，探讨EMs合并不孕患者血清AMH水平对术后妊娠的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取中山市博爱医院生殖内分泌科2016年1月至2017年1月因不孕就诊，行腹腔镜检查证实为EMs患者104例为研究对象。入选标准:1)有正常性生活未采取避孕措施，未孕超过1年，年龄≤40岁，月经规则，体质指数(BMI)18～23 kg·m-2；2)近3个月内未应用激素类药物；3)术前查卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)基础值≤10 mU·mL-1；4)术中诊断为EMs；5)术后积极试孕，期待自然妊娠或行促排卵-人工授精(controlled ovarian hyperstimulation-intrauterine insemination,COH-

IUI)或行体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transplantation,IVF-ET)；6)按WHO第5版精液检查标准，丈夫精液正常者。排除标准：1)合并子宫腺肌病或子宫畸形；2)确诊卵巢早衰、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病等内分泌疾病；3)既往有卵巢或输卵管手术史；4)恶性肿瘤病史。

1.2 治疗方法

研究对象的诊断及治疗按2015年EMs的诊治指南[3]进行。卵巢型子宫内膜异位囊肿者行卵巢囊肿剥除术及卵巢创面缝合成形术治疗；盆腔腹膜型EMs行内膜异位病灶电凝术治疗。

术后未采用常规药物治疗预防复发，而是给予相应的妊娠指导，尽量缩短妊娠时间。根据2015年EMs的诊治指南：对Ⅰ/Ⅱ期EMs伴不孕、年龄<35岁的妇女给予期待自然妊娠或COH-IUI治疗；对Ⅰ/Ⅱ期EMs伴不孕、年龄>35岁的妇女给予COH-IUI或IVF-ET治疗；对Ⅲ/Ⅳ期EMs伴不孕的妇女给予IVF-ET治疗。1)期待自然妊娠治疗：术后生殖中心监测排卵，指导同房。2)COH-IUI治疗：术后采用克罗米芬促排卵行夫精人工授精。3)IVF-ET治疗：术后采用黄体期长方案，排卵后5～7 d用长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)达菲林1.0～1.35 mg肌内注射，月经第2—5天用果纳芬启动，年龄≤30岁的患者用量为150 U·d-1，31～39岁患者用量为225 U·d-1，至卵泡成熟，肌内注射绒毛膜促性腺激素(hCG)6000～10 000 U 后34～38 h取卵，行体外受精，72 h后移植2～3个胚胎。

1.3 观察指标与评定方法

术前、术后3个月采用化学发光法测定患者术前血清AMH水平；术中对子宫内膜异位症的r-AFS 进行评分；术后定期随访12个月，采用定期随诊、电话联系等方法，给予生育指导，了解患者妊娠情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 妊娠组与未妊娠组一般情况及术前血清AMH水平比较

104例EMs合并不孕患者术后1年妊娠53例，未妊娠51例，术后1年累积妊娠率50.96%。妊娠组术前血清AMH水平显著高于未妊娠组(P<0.05)，2组年龄、不孕年限及r-AFS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 妊娠组与未妊娠组一般情况及术前血清AMH水平比较 分

#P<0.05与未妊娠组比较。

2.2 不同妊娠方式妊娠结局与血清AMH水平比较

104例EMs合并不孕患者术后行期待自然妊娠治疗33例(自然妊娠组)、行COH-IUI治疗25例(COH-IUI组)、行IVF-ET治疗46例(IVF-ET组)，1年累积妊娠率分别为42.42%、46.67%、60.97%，3种不同妊娠方式1年累积妊娠率比较差异无统计学意义(P>0.05)。3种不同妊娠方式术前、术后3个月AMH水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；与术前相比，3种不同妊娠方式术后3个月AMH水平均有下降，但差异无统计学意义(P>0.05)；3种不同妊娠方式妊娠组术前血清AMH水平均显著高于未妊娠组(P<0.05)。见表2。

表2不同妊娠方式妊娠结局与血清AMH水平比较

妊娠方式n妊娠数血清AMH水平术前血清AMH水平例%术前术后妊娠组未妊娠组自然妊娠组331442.423.92±2.053.51±1.964.94±2.53#2.86±1.04COH-IUI组301446.673.86±1.583.21±1.654.48±1.67#2.14±1.17IVF-ET组412560.972.82±1.142.17±1.103.82±1.34#1.98±1.06

#P<0.05与相同妊娠方式未妊娠组比较。

2.3 不同部位EMs类型妊娠结局与血清AMH水平比较

104例EMs合并不孕患者，盆腔腹膜型EMs 60例(腹膜型组)，卵巢子宫内膜异位囊肿44例(卵巢型组)、囊肿直径(4.28±2.17)cm，1年累积妊娠率分别为53.33%、47.72%,2组1年累积妊娠率比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组术前、术后3个月AMH水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；与术前相比，2组术后3个月AMH水平均有下降，但差异无统计学意义(P>0.05)；2种不同部位EMs类型妊娠组术前血清AMH水平均显著高于未妊娠组(P<0.05)。见表3。

表3不同部位EMs类型妊娠结局与血清AMH水平比较

EMs类型 n妊娠数血清AMH水平术前血清AMH水平例%术前术后妊娠组未妊娠组腹膜型组603253.333.96±1.553.48±1.614.57±1.91#2.85±1.03卵巢型组442147.723.60±1.942.93±1.794.24±2.29#2.31±1.25

#P<0.05与相同EMs类型未妊娠组比较。

3 讨论

AMH由窦前和小窦状卵泡颗粒细胞分泌，血清AMH水平与窦卵泡数呈正相关，反映早期卵泡的生长数量及原始卵泡库存情况，其对预测卵巢反应性的敏感性和特异性与窦卵泡数相当，优于基础FSH、E2、INHB(inhibin B，抑制素B)等[4]。AMH在月经周期中稳定、无明显波动[5]，且不受外源性避孕药等类固醇激素影响[6-7]，这给临床提供了很大的方便。因此，血清AMH水平目前被认为是评价卵巢储备功能的相对最理想的指标。

EMs是妇科常见疾病，与不孕症密切相关。合并不孕占40%～50%，约40%的EMs患者为卵巢型EMs，并且具有易复发的特点。近年来，有研究[8]表明腹腔镜下卵巢创面电凝止血可能会影响卵巢功能，而卵巢创面缝合止血对卵巢功能的影响小于电凝止血。另有研究[9]表明卵巢囊肿剥除术中一定程度的卵巢组织的丢失可能影响卵巢功能。但又有研究[10]显示，术后的卵巢功能虽受伤害，但术后有恢复的可能。故本研究在手术中尽可能减少卵巢子宫内膜异位囊肿在剥除过程中正常卵巢组织的损害；止血过程避免单、双极电极电凝止血，从而避免给卵巢组织带来的热损伤，采用对卵巢组织损害最小的缝合止血。从而尽可能减少手术对卵巢功能的影响。本研究结果显示，腹膜型EMs及卵巢型EMs患者术后3个月AMH水平与术前比较虽均有下降，但差异无统计学意义(P>0.05)。因此，得出结论，腹膜型EMs行子宫内膜异位病灶烧灼术对于卵巢的储备功能无影响。卵巢型EMs行卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术，采用缝合等技术，仔细操作，注意保护正常卵巢组织及血供，对于卵巢的储备功能无显著影响。此研究结果与LEE等[11]的研究结果相一致。

本研究结果显示在年龄、不孕年限、子宫内膜异位症病变程度无差别的前提下，术后3个月AMH水平与术前比较虽均有下降，但差异无统计学意义(P>0.05),说明手术对AMH无显著影响。在此前提下无论自然妊娠、COH-IUI还是IVF-ET患者，妊娠组术前血清AMH水平均高于未妊娠组(P<0.05)，结果与WANG等[12]的研究结果一致。无论腹膜型EMs还是卵巢型EMs患者妊娠组术前AMH水平均高于未妊娠组(P<0.05)。因此对于有生育要求的子宫内膜异位症患者，术前AMH水平可能也是评估术后妊娠结局的重要指标之一。

综上所述，血清AMH已作为评价卵巢储备功能的重要的指标。腹膜型EMs及子宫内膜异位囊肿患者术后3个月AMH水平与术前比较虽均有下降趋势，但差异均无统计学意义，提示手术对卵巢储备功能无显著影响。术后妊娠者术前血清AMH水平高于未妊娠者，因此，对EMs合并不孕的患者或有生育要求的女性，要密切关注其卵巢储备功能情况，制定更积极的生育计划，尤其对年龄大的女性。术前血清AMH可作为预测子宫内膜异位症患者术后妊娠的指标，在临床上有广泛的应用前景。本研究的局限在于这是一项样本例数偏少的病例分析，将来需要进一步积累临床资料加以验证。