王 斌，刘艳萍

(永城市人民医院麻醉科，河南 永城 476600)

手术是临床治疗骨折的首选方式，虽可复位、内固定骨折断端，但骨折手术创伤性较大，麻醉消失后患者多伴有剧烈疼痛，不利于患者早期康复训练[1]。自控硬膜外镇痛(PCEA)是临床常用的术后镇痛方式，而不同镇痛药物的镇痛效果存在一定差异。既往临床多采用罗哌卡因+盐酸吗啡药物镇痛，但其起效较慢，且部分镇痛效果不明显。盐酸氢吗啡酮属于吗啡的半合成衍生物，具有较强的镇痛效果，可在短时间内达到镇痛效果，近年来，其逐渐取代盐酸吗啡应用于骨折术后PCEA中，并取得不错疗效[2-4]。鉴于此，笔者采用对比研究方法探讨骨科术后采用盐酸氢吗啡酮联合罗哌卡因PCEA的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月至2018年1月在永城市人民医院行骨折手术的患者94例，手术在腰硬联合麻醉下完成，且术后均要求镇痛，纳入标准：对研究药物无过敏者；无凝血功能障碍；知情研究内容、目的，签署同意书。排除标准：伴有精神、内分泌、免疫系统疾病者；既往长期服用非甾体类、阿片类等镇痛药物；合并肾、心、肺功能不全者。将94例患者按抽签法随机分为2组：对照组47例，男28例、女19例，年龄35～72岁、平均(52.14±3.26)岁；研究组47例，男27例、女20例，年龄35～73岁，平均(52.20±3.31)岁。2组患者的年龄、性别等基线资料相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2 镇痛方法

对照组术后采用罗哌卡因+盐酸吗啡PCEA：配置50 μg·mL-1盐酸吗啡(青海制药厂有限公司，批号：20160209)+60 μg·mL-1甲磺酸罗哌卡因(辰欣药业股份有限公司，批号：20160116)混合液，连接硬膜外导管和镇痛泵，以4 mL·h-1的速度滴注，追加剂量为4 mL·次-1，锁定时间为15 min，连续镇痛2 d。研究组采用罗哌卡因+盐酸氢吗啡酮PCEA：配置10 μg·mL-1盐酸氢吗啡酮(宜昌人福药业有限责任公司，批号：20160210)+60 μg·mL-1甲磺酸罗哌卡因混合液，连接硬膜外导管和镇痛泵，以4 mL·h-1的速度滴注，追加剂量为4 mL·次-1，锁定时间为15 min，连续镇痛2 d。

1.3 观察指标与检测方法

比较2组镇痛前、镇痛2 d后疼痛介质与氧化应激指标水平的变化情况，观察2组PCEA期间不良反应发生情况。疼痛介质包括一氧化氮(NO)、前列腺素E2(PGE2)与5-羟色胺(5-HT)等，采用酶联免疫法检测；氧化应激指标包括丙二醛(MDA)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)等，采用放射免疫法检测。不良反应包括皮痒、恶心呕吐、头晕等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 疼痛介质比较

2组镇痛前血清疼痛介质水平相比差异均无统计学意义(P>0.05)；2组镇痛后NO、PGE2、5-HT水平均较镇痛前显著降低(P<0.05)，且研究组降低较对照组更为显著(P<0.05)。见表1。

组别nNO c/(μmol·L-1)PGE2 ρ/(μg·L-1)5-HT c/(μmol·L-1)镇痛前镇痛后镇痛前镇痛后镇痛前镇痛后对照组4727.01±3.4212.24±1.81#38.04±5.2318.36±2.61#0.86±0.140.40±0.11#研究组4727.04±3.3210.62±1.75#38.10±5.4112.52±2.47#0.88±0.130.26±0.10#t0.0434.4110.05511.1420.7186.456P0.9660.0000.9570.0000.4750.000

#P<0.05与同组镇痛前比较。

2.2 氧化应激指标比较

2组镇痛前氧化应激指标相比差异均无统计学意义(P>0.05)；2组镇痛后MDA水平均较镇痛前显著降低，GSH-Px水平较镇痛前显著升高(P<0.05)，且研究组改善情况明显优于对照组(P<0.05)。见表2。

组别nMDA c/(μmol·L-1)GSH-Px/(U·L-1)镇痛前镇痛后tP镇痛前镇痛后tP对照组4722.86±2.6413.41±2.0819.2760.00073.26±8.5284.26±8.746.1790.000研究组4722.90±2.717.56±2.1230.5650.00073.31±8.5598.13±8.2214.3470.000t0.07313.5040.0287.925P0.9420.0000.9770.000

2.3 不良反应比较

镇痛期间对照组出现2例皮痒、2例恶心呕吐、1例头晕，不良反应总发生率为10.64%；研究组出现2例恶心呕吐、1例头晕，不良反应总发生率为6.38%。2组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.137，P=0.460)。

3 讨论

由于骨折手术创伤性较大，术后疼痛较为严重，故临床多采用术后镇痛治疗，由于骨折手术多在腰硬联合麻醉状态下完成，故术后首选PCEA镇痛模式，其主要通过硬膜外导管将镇痛药物持续泵注至硬膜外腔，从而阻滞痛觉神经的传导，减轻疼痛程度，提高患者舒适度[5-6]。其中局部麻醉药配伍阿片类药物是临床PCEA首选方案，两者可产生协同作用，进一步提升镇痛效果，同时局部麻醉药物可减少因阿片类药物引起的不良反应，从而提高镇痛安全性。

既往临床首选罗哌卡因+盐酸吗啡镇痛，其中罗哌卡因是临床常用的局部麻醉药物，泵注体内后可通过阻止Na+穿透神经纤维细胞膜，从而起到可逆性阻滞神经冲动作用，从而发挥镇痛效果[7-8]。吗啡属于一种阿片类药物，具有良好的脊髓镇痛效果，但其需30 min左右才能发挥药效，而自控镇痛泵锁定时间一般为15 min左右，当吗啡泵入还未起效时，患者往往因镇痛效果不佳再次按压加药，从而易导致椎管内积聚高浓度的吗啡，进而增加呼吸抑制发生的风险[9]。盐酸氢吗啡酮属于吗啡的半合成衍生物，其镇痛机制与吗啡一致，但其具有吗啡10倍左右的镇痛强度，且其起效较快，可有效避免因镇痛效果差而再次追加剂量引起的不良事件，从而提高用药安全性[10]。骨折自身造成的损失及手术带来的创伤均可导致疼痛介质的释放，其中NO属于一种致痛介质，可在外周水平和中枢水平调节痛觉产生；PGE2能够降低痛觉阈值，提升伤害性感受器的敏感性，从而加重疼痛；5-HT对外周伤害性感受器具有一定的影响，同时可将痛觉信号传导至中枢神经，从而产生疼痛；而疼痛介质及手术创伤均可使机体出现氧化应激反应，较强的氧化应激反应可损伤重要组织脏器，阻碍机体康复，从而影响患者预后，主要表现在抗氧化物GSH-Px不足、氧自由基MDA过度释放。本研究结果显示，研究组NO、PGE2、5-HT、MDA水平均低于对照组，GSH-Px水平高于对照组，且2组不良反应发生率无明显差异，由此可见，骨科术后采用盐酸氢吗啡酮联合罗哌卡因PCEA镇痛效果确切、安全可靠。

综上所述，盐酸氢吗啡酮联合罗哌卡因用于骨科术后PCEA中可减轻氧化应激反应，抑制疼痛介质释放，且不良反应少，安全性较高。