曹松臻，龚金龙，吴婷竹

(扬州市江都人民医院心内科22病区，江苏 扬州 225200)

冠心病是由遗传因素和环境因素共同作用的复杂疾病，近年来，随着生活节奏的加快、生活方式及饮食结构改变，其发生率呈逐步升高和年轻化的趋势，由此引起的急性心肌梗死等冠脉综合征的发生率也呈现上升趋势；急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是临床治疗急性心肌梗死的首选方法，可迅速开通堵塞血管，使心肌得到再灌注，从而挽救濒死的心肌[1]。然而急性心肌梗死患者的心肌大面积坏死，心功能骤降，PCI未能阻止左心室重构的发生、发展，加之PCI术本身在短期内会给机体造成一定的损伤，因此，部分患者虽然PCI手术非常成功，但术后仍可能发生心力衰竭、心功能进一步恶化等问题[2]。基础研究[3]表明，心室分泌的利钠肽具有利钠、利尿、抑制交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性等作用，对拮抗左心室重构、减少心肌梗死面积具有重要的作用。重组人脑利钠肽(rhBNP)与内源性利钠肽具有相似的结构和功能，有研究[4-5]表明，rhBNP可以改善急性心肌梗死患者的内皮功能，患者可获得利尿、降低血管张力、拮抗RAAS等效果，使心力衰竭患者的血流动力学得到有效的改善。本研究在急性心肌梗死患者行PCI围手术期应用rhBNP，探讨其对手术效果的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月至2017年3月扬州市江都人民医院收治的急性心肌梗死患者42例，采用随机数字表法分为试验组和对照组，每组21例。试验组男13例，女8例；年龄51～67岁，平均(60.5±4.7)岁；发病至导管室时间为(3.8±0.6)h；术前再灌注血流(TIMI)分级：0级19例，1级2例。对照组男15例，女6例；年龄53～72岁，平均(61.4±3.2)岁；发病至导管室时间为(3.6±0.7)h；术前TIMI分级：0级18例，1级3例。2组患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

1)自发病至人院时间<12 h；2)持续性胸痛>30 min，含服硝酸甘油治疗无效：3)实验室心肌酶谱(CK-MB、TnT)超过正常上限的3倍；4)治疗前取得患者家属的知情同意并签署协议书。

1.2.2 排除标准

1)有活动性上消化道出血；2)心源性休克(收缩压<100 mmHg、1 mmHg=0.133 kPa)；3)TIMI血流2级、3级；4)对rhBNP有严重过敏反应。

1.3 给药与PCI方法

1.3.1 急诊PCI及基础治疗措施

所有患者入院后立即给予口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg及吸氧、镇静、镇痛等基础治疗。选择右侧桡动脉或股动脉作为穿刺部位，1%利多卡因局部麻醉，穿刺成功后置入动脉鞘管，送入导丝、造影导管，行数字血管造影，确定梗死相关动脉、病变程度，造影剂采用非离子型、低渗造影剂(商品名：碘海醇，扬子江药业集团有限公司)。根据造影结果实施相应的球囊扩张成型术、冠状动脉内支架植入术等治疗。

1.3.2 围术期给药方法

对照组患者PCI术前仅口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg，试验组在此基础上加用rhBNP( 成都诺迪康生物制药有限公司)，静脉推注rhBNP 1.5 μg·kg-1，于5 min内完成，然后以0.007 5 μg·kg-1·min-1，保证收缩压≥90 mmHg，平均动脉压≥65 mmHg前提下，维持剂量调整范围为0.007 5～0.020 μg·kg-1·min-1，在医师密切监测下调整剂量，持续静脉微量泵入72 h。

1.4 观察指标

观察2组患者术前、术后24 h、术后1周血清超敏c反应蛋白(hs-CRP)、N末端脑钠肽原(NT-proBNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白(TnT)的变化情况；比较2组患者术后1周的左室射血分数(LVEF)、冠脉TIMI血流达到3级的患者比例、TIMI心肌灌注3级的患者比例、校正TIMI计帧数及治疗6个月内心血管不良事件发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 实验室指标比较

术前2组血清hs-CRP、NT-proBNP、CK-MB和TnT水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，术后24 h和术后1周，试验组血清hs-CRP、NT-proBNP、CK-MB和TnT水平均显著低于对照组(P<0.05)，见表1。

观察指标试验组(n=21)对照组(n=21)术前术后24 h术后1周术前术后24 h术后1周hs-CRP ρ/(mg·L-1)6.57±2.177.32±2.20∗3.56±1.34∗6.85±2.068.62±2.775.39±1.93TnT ρ/(mg·L-1)2.72±1.085.54±1.31∗2.68±0.87∗2.69±1.156.92±1.273.33±1.15CK-MB ρ/(μg·L-1)40.87±12.8979.23±20.35∗5.22±1.98∗43.12±16.0290.67±25.188.23±2.19NT-proBNP ρ/(ng·L-1)429.19±87.34792.43±151.57∗401.83±70.59∗431.76±88.54839.75±161.45536.72±86.39

*P<0.05与对照组同时期比较。

2.2 PCI效果比较

术后l周，2组冠脉TIMI血流3级比例比较差异无统计学意义(P>0.05)；试验组的校正TIMI计帧数显著少于对照组(P<0.05)，且LVEF%、TIMI心肌灌注3级的患者比例显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组PCI效果比较

*P<0.05与对照组比较。

2.3 心血管不良事件发生率比较

术后6个月内，试验组发生恶性心律失常2例、再发心肌梗死1例，心血管不良事件发生率为14.29%，对照组发生恶性心律失常4例、再发心肌梗死3例，心血管不良事件发生率为33.33%，2组心血管不良事件发生率比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

急性心肌梗死发生时心肌发生严重而持久的缺血，进而出现心肌缺血性坏死，是急性冠脉综合征中比较危重的阶段，尽管目前急性心肌梗死预后有了很大的改善，但其仍然是导致人类死亡和心力衰竭的主要疾病之一。尽早开通闭塞的冠状动脉并缩小坏死的心肌面积是临床治疗心肌梗死的关键[6]，再灌注治疗是心肌急性缺血最有效的治疗手段，它可以明显降低急性心肌梗死患者的病死率。近年来，PCI技术已成为急性心肌梗死再灌注治疗的重要手段，通过PCI手术可以挽救缺血尚未坏死的心肌细胞，减少心肌梗死面积，促进心肌梗死区心肌细胞的修复[7]。但是缺血再灌注会引起潜在不可逆的组织细胞损伤，包括加重心肌坏死、凋亡及无复流现象。重组人脑利钠肽是一种采用重组技术制成的冻干粉末，与内源性BNP具有相同的氨基酸序列和生物活性，因此具有相似的药理作用，具有利钠、利尿、降低血管张力及拮抗RASS系统过度激活产生的心脏毒性，延缓心脏重构的作用，对急性心肌梗死患者的预后具有积极的影响[8]。

本研究结果显示，术后24 h和术后1周，试验组患者的血清hs-CRP、NT-proBNP、CK-MB和TnT均显著低于对照组(P<0.05)，提示PCI围手术期应用rhBNP能显著改善急性心肌梗死患者的心肌损害程度，可能与其降低机体炎性反应程度有关。术后1周，2组患者的冠脉TIMI血流3级患者的比例比较差异无统计学意义(P>0.05)，试验组校正TIMI计帧数显著少于对照组(P<0.05)，LVEF、TIMI心肌灌注3级的患者比例显著高于对照组(P<0.05)，提示PCI围手术期应用rhBNP可显著改善急性心肌梗死患者灌注损伤，对心脏具有保护作用，近期疗效比较满意。试验组患者的心血管不良事件发生率明显低于对照组(P<0.05)，提示PCI围手术期应用rhBNP对急性心肌梗死患者的远期疗效也具有一定影响。

综上所述，PCI围手术期应用rhBNP能显著改善急性心肌梗死患者灌注损伤，对心脏具有保护作用，能够提高PCI治疗效果。