张津京 陆支越

根管治疗后缺损较大的磨牙需要进行覆盖牙合面的修复时，传统的修复方式是利用根管进行桩核及全冠修复，此方式一直被认为可以使修复体获得良好几何型机械固位，并保护牙体组织防止劈裂[1，2]。但近年来随着全瓷与粘接修复材料的进展、微创修复概念的渗入，以及数字化印模与数控加工切削技术的发展，可切削二硅酸锂类全瓷高嵌体与牙体组织间使用树脂类粘接剂，通过“端对端”对接模式进行粘接固位，而无需预备过多的机械固位型，不仅修复了大面积牙体缺损，同时也可获得良好的抗折强度和临床疗效[3～5]。

与传统硅橡胶印模相比，数字化印模准确度与精密度已得到很多研究结果的支持[6，7]，本临床研究旨在比较两种印模方式制作的高嵌体的临床效果是否存在差异，并进行临床评价。

资料和方法

一、病例选择

选取2015 年8 月～2016 年9 月在北京医院口腔科就诊的患者48 例（48 颗磨牙），其中男性20例，女性28 例，平均年龄38 岁；上颌22 颗，下颌26颗；第一磨牙31 颗，第二磨牙17 颗。48 颗磨牙随机分为两组，分别采用Trios 口内扫描仪（直接组）和硅橡胶（间接组）制取印模。

纳入标准：第一或第二磨牙牙冠缺损一个及以上牙尖；缺损位于龈上、牙周组织健康；患牙经完善根管治疗后至少观察一周以上，无根尖周病变，根尖片显示牙槽骨吸收＜1/3；咬合关系正常；开口度至少3.5cm，可允许口内扫描头进行扫描；全身状况良好，可配合医生进行检查和定期随访；知情同意并签署知情同意书。

排除标准：严重牙体缺损致冠部剩余牙体组织高度不足2mm、夜磨牙、开口度过小无法实施口内扫描。

二、材料及设备

IPS e.max CAD HT 瓷块 （Ivoclar vivadent，列支敦士登）；Trios 口内扫描仪系统（3 shape，丹麦）；Silagum 加成型硅橡胶（DMG，德国）；超硬石膏IV 型（dentona esthetic-base gold，德国）；Variolink N 树脂粘接剂套装（Ivoclar vivadent，列支敦士登）；5%氢氟酸瓷处理液（Ivoclar vivadent，列支敦士登）；CX 玻璃离子水门汀（松风，日本）；SWING 模型扫描仪（DOF，韩国）；ARUM 5X200 五轴切割机（DOOWON，韩国）。

三、方法

1.牙体预备：按照高嵌体牙体预备原则，去净所有腐质，咬合面牙尖高度降低至与对牙合牙之间至少1.5mm，采取修复体与预备体直接端对端对接形式，不预备包绕肩台，邻面边缘敞开至自洁区，预备出清晰边缘，尽可能保留边缘牙釉质；髓室底根管口牙胶去除至根管口下1mm 后，用玻璃离子水门汀垫底1～2mm，保留髓腔深度3～4mm，洞壁外展约6～10°（图1）。预备体与邻牙接触紧密一侧，用成型片进行邻面分离。

2.印模制取

硅橡胶印模（间接组）：使用Silagum 加成型硅橡胶一步法制取包含预备体完整牙列的印模，检查印模质量符合要求，再制取对牙合完整牙列的印模，使用超硬石膏灌制石膏模型（20：1 水粉比及真空搅拌），确保预备体无气泡及缺陷（图1）。

数字化印模（直接组）：用Trios 扫描头扫描完整牙预备体及其两侧至少各一个邻牙（若为第二磨牙预备体但无第三磨牙时，扫描近中至少两个邻牙）的数字化印模，再扫描对牙合相对的牙齿，最后扫描预备体处咬合时的数字化印模（图2）。检查扫描数据完整清晰，且咬合可自动对齐后，保存为“stl”格式文件并发送至技工室。

3. 修复体的制作：间接组模型在技工室用SWING 扫描仪进行舱内扫描。直接组与间接组均由同一技工使用EXO.CAD 2018 版设计软件进行高嵌体的设计。绘制高嵌体的边缘线，确定就位道，生成高嵌体后调整接触关系及外形，完成设计后，进行修复体的切削，最后烤瓷炉烧结及抛光。

图1 使用硅橡胶印模法制作高嵌体的流程

图2 使用数字化扫描法制作高嵌体的流程

4.临床试戴、粘接：由同一位修复主治医师进行操作。记录修复体是否可一次戴入，就位后检查接触区，合适后开始粘接。高嵌体组织面先用5%氢氟酸处理20 秒，彻底冲洗吹干，在95%无水乙醇溶剂中超声振荡10 分钟后再吹干待用。使用Variolink N树脂粘接剂，按说明书分别处理高嵌体和牙齿表面。高嵌体使用Monobond N 处理1 分钟，吹干。预备体先用浮石粉清洁、水冲洗20 秒后吹干，用37%磷酸先从牙釉质起酸蚀15 秒后，再与牙本质共同酸蚀15 秒，流动水下冲洗20 秒后轻轻吹干。将牙线置于预备体两侧邻面下牙龈乳头上方，使用Variolink N树脂粘接剂系统内的粘接剂分别处理牙面，然后使用双固化树脂粘接剂1：1 调拌后将高嵌体就位于预备体，清除多余粘接剂。光固化灯从侧面四个方向分别光固化40 秒，最后再从咬合面光固化40 秒。再次检查并清除遗留粘接剂，记录粘接后调牙合前修复体的咬合状态，进行咬合调整、抛光（图1、2）。

5.疗效评价：记录修复体进行试戴时，是否可一次戴入，接触区是否合适；记录粘接完成后，修复体是否需要咬合调整。

修复完成后，分别在修复体戴入后即刻、12、24个月进行随访。根据修正的美国公众健康服务标准（US public health service criteria，USPHS）进行临床疗效评价，对修复体的继发龋、边缘适合性、边缘变色、表面粗糙度、颜色匹配、解剖形态六个特征进行评价[8，9]（表1）。

6.统计学分析：使用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。两组之间的比较均采用Fisher 精确性检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

两种印模制取方式下，修复体试戴时可一次戴入的结果见表2，Fisher 精确检验结果显示P＝0.348＞0.05，提示两组一次戴入的比率差异无统计学意义。粘接完成后修复体无需进行咬合调整的结果见表2，Fisher 精确检验结果显示P＝0.416＞0.05，提示两组无需咬合调整的概率之间差异无统计学意义。

48 颗修复体中，硅橡胶印模组内一颗左下第二磨牙高嵌体在修复后8 个月时出现完整脱落，进行了再粘接；其余47 颗修复体在修复后2 年均未出现修复体折断及脱落（97.9%）。不同印模方式下修复后即刻、12 个月、24 个月的USPHS 临床分级结果见表3。在随访中，仅边缘变色指标随时间延长，Bravo等级的个数有所增加。12 个月及24 个月，两组间Bravo 等级比例的Fisher 精确检验结果均为P＞0.05。

表1 修复体改良USPHS 评价标准（modified USPHS）

表2 两种印模方式下修复体戴入及咬合调整结果

表3 修复后各阶段复诊时的USPHS 分级结果

讨 论

根管治疗后磨牙的冠部修复方案，目前尚无共识，可谓各有优劣。传统的桩核冠虽然可获得良好的边缘封闭及固位，但却损失了大量的牙体组织，致修复牙抗力降低；而桩修复还可造成根折的风险。CAD/CAM 制作的全瓷高嵌体在临床上应用越来越广泛，IPS e.max CAD 为二硅酸锂玻璃陶瓷，经烤瓷炉烧结后强度可达360MPa；同时又具有玻璃陶瓷的美观性和可被氢氟酸酸蚀的特性，因此有良好的粘接性能，是目前临床上广泛使用的后牙高嵌体修复材料。本临床研究采用了Trios 口腔扫描仪与硅橡胶两种印模获取方式，高嵌体的加工均非椅旁，经技工室同一技工设计和切削，排除了修复体设计及切削机器不同造成的影响，以研究不同印模方式下e.max高嵌体的临床疗效。

在研究1 年和2 年的回访中，除硅橡胶印模组有1 颗修复体完整脱落外，其余47 颗均未发现修复体脱落及折断的情况，源于高嵌体的厚度在各个部位均大于1.5mm。有研究发现[10]，不同厚度（1mm 和2mm）后牙全牙面覆盖的IPS e.max CAD 高嵌体用Variolink Ⅱ粘接剂粘接于牙齿表面后，断裂强度无明显差异，提示修复体厚度可为1mm。同时，本研究在牙体预备时，采用直接降低牙尖高度的方式，而非进行牙体周边肩台型固位型的预备，使得修复体与预备体边缘为“端对端”对接，保留了牙体边缘大部分的牙釉质。Guess 认为牙釉质对于全瓷修复体全酸蚀粘接后的抗折强度有十分重要的作用[11]，边缘牙釉质的保存是本研究中绝大多数高嵌体未出现折断的重要因素。而其中发生修复体脱落的1 例为间接组内的左下第二磨牙，分析原因为：该患者牙齿萌出高度不足，髓腔内洞深相对小而降低了机械固位；其次，由于牙冠高度相对短，在降低牙合面高度1.5mm后，预备体粘接面接近牙颈部，而此处粘接面牙釉质面积要低于靠近咬合面的牙釉质。因此，在进行该类患者修复时，可考虑髓腔内不进行垫底，仅封闭根管口，增加髓腔机械固位力。具有一定髓腔深度的预备体也有助于提高修复体的密合性，有研究显示，洞型为3mm 的髓腔固位全瓷冠边缘和内部适合性更优[12]，在进行高嵌体修复时也可通过预备一定的洞型起到增加固位与提高密合性的作用。

高嵌体的边缘线较长，不良的边缘封闭可造成继发龋的发生。Guess 等的临床研究发现，IPS e.max热压铸瓷和CAD/CAM 部分冠的边缘颜色稳定性随时间逐渐下降，3 年随访时Bravo 评级的比率分别为37.5%和52.2%[9]。本临床研究也发现了4 例病例，随时间延长出现了边缘变色，2 年随访直接组和间接组中Bravo 等级比率分别为8.33%和12.5%。口腔内外在的沉淀物及菌斑、粘接间隙的宽度以及暴露粘接树脂的着色能力被认为是边缘变色的影响因素[13]，本研究中个别病例出现边缘变色，但在1、2 年随访时两组中Bravo 级发生率均无统计学差异，其发生可能与患者本身口腔卫生状况及维护水平、饮食习惯相关。本研究在随访中未发现边缘适合性降低的现象，两种印模制取方式下获得的修复体均达到了良好的边缘适合性。有文献显示，对接式全瓷高嵌体边缘垂直间隙为80.9μm，可达到传统肩台式设计相似的边缘密合度，但同时减少了牙体组织的磨除[14]。另外，修复体-树脂-牙齿界面易受口腔内化学、温度及机械疲劳的影响，本临床研究采用的Variolink N 树脂粘接剂为双固化系统，可获得充分的固化，边缘间隙在临床可接受范围内，在口腔内有良好的稳定性，避免边缘微渗漏的发生，这也是本研究中获得稳定边缘密合性的原因之一。另外应注意在该类预备体进行预备时，对接边缘不可过于圆钝，应该有一个清晰的终止线。

本研究采用了两种印模制取方式，获得的高嵌体临床各指标均达到了良好的标准。Albdour 等的体内研究表明，Trios 口内真彩扫描直接光学印模的准确性不差于、甚至优于传统印模法[7]。国内学者对Cerec Blocs 全瓷冠进行不同取模方式制作修复体，认为口内直接光学印模对全冠边缘适合性无影响[15]。本研究对高嵌体采用不同印模制取方式观察修复体的临床指标，结果显示印模制取方式的不同不会影响临床效果及修复成功率。口内直接扫描法获取数字化印模具有诸多优势，例如节约临床椅位时间、提高患者舒适度、缩短修复体制作周期、保存临床数据资料等，并且可以直接获取患者的咬合接触关系，避免了游离端修复时还需获取咬合记录的步骤且更加精准，本研究中下颌第二磨牙游离端高嵌体修复的病例，直接法组中粘接后均未进行调牙合处理，即戴用合适，因此口内直接数字化印模在高嵌体修复时具有更好的临床应用前景。更多样本量的该类临床病例研究，以及不同印模方式获取多颗牙位的高嵌体预备体，是进一步的临床研究方向。