吕炳建 赵增波 李健 王惠敏

预防性树脂充填（preventive resin restoration，PRR）是治疗窝沟龋的最有效方法之一[1，2]。因窝沟深窄和结构复杂的解剖特点，为减少健康牙体组织损伤，彻底清除腐质增加了难度，近些年来，人们一直不断探索新的高效的窝沟龋的去腐方法。Er：YAG 激光技术是近年来新兴的处理牙齿窝沟的方法，Er：YAG 激光在去腐的过程中，能安全有效的清除牙齿龋坏组织，具有无震动，少噪音，较多的保留健康牙体组织的优点[3]。

本实验通过比较机械清除窝沟龋和不同频率Er：YAG 激光清除窝沟龋的方法后行PRR，观察其微渗漏和树脂与牙面的微观结构，来评估不同处理方法对预防性树脂充填效果的影响，为临床应用提供参考依据。

资料和方法

一、研究对象

收集河北医科大学口腔医院因正畸拔牙就诊患者中的前磨牙48 颗，纳入标准：无缺损，非四环素或氟斑牙，窝沟底部有黑色或深褐色着色者，沟底的釉质组织变软，不能够插入探针。将离体牙随机分成A、B、C 三组，每组16 颗。离体牙去除软组织、软垢及牙石后清洗干净，消毒后置于0.9%生理盐水中于4℃冰箱中保存备用。

二、材料与仪器

Er：YAG 激光工作尖（1.3mm×17mm，Syneron，以色列）；锥形金刚砂车针（日本马尼公司TC-11EF型）；35%磷酸酸蚀剂（德国GLUMA 公司）；A dper Sing Bond2 粘接剂（美国3M ESPS 公司）；BeautifilFlow Plus F03 流动树脂（日本 松风公司）；光固化机（法国MiNi L.E.D）；数显隔水式培养箱（中国锦屏仪表有限公司303AS-1 型）；扫描电镜（日本日立公司S-3500N 型）。

三、方法

窝沟龋的去腐及PRR 的操作均由同一医师完成。具体操作步骤与方法如下：A 组：用频率一Er：YAG 激光（能量120mJ、频率15HZ、功率2.4W）去除窝沟龋，冲洗干燥牙面，采用35%磷酸酸蚀30s，行PRR；B 组：用不同频率Er：YAG 激光（能量150mJ、频率20HZ、功率3W）去除窝沟龋，冲洗干燥牙面，采用35%磷酸酸蚀30s，行PRR；C 组：机械预备去除窝沟龋，冲洗干燥牙面，采用35%磷酸酸蚀30s，行PRR。

将各组标本置于37℃人工唾液中浸泡24h，然后分别于5℃、55℃进行500 个循环周期，每个温度停留30s。将经热循环处理后的标本完全浸入生理盐水中，37℃恒温保存，48 小时备用。

各组随机选出2 个标本用医用硬组织切割机，沿颊舌向正中处切开，选取靠近窝沟龋的牙体，制备5×4×2mm3模型，水磨砂纸抛光，冲洗，干燥，固定，喷金镀膜，扫描电镜下观察树脂与牙体组织之间的微观结构。各组剩余标本用石蜡封闭根尖孔，距充填物边缘1mm 以外整个牙体均分两次涂布指甲油，晾干后把标本浸入1%亚甲基蓝溶液中24 小时，然后用蒸馏水彻底冲洗干净。医用硬组织切割机将冲洗干净后的标本从窝沟龋中央位置沿颊舌向片切，体视显微镜下观察A、B、C 三组标本的剖面树脂边缘的染料浸染情况，按以下标准记分[4]：0：无染料渗入；1：染料渗入到洞壁1/3 以内；2：染料渗入到洞壁中1/3 以内；3：染料渗入超过洞壁的中1/3 至全层。每颗牙齿的2 个剖面以其中的最高分作为该标本的最终记分。

四、统计学方法

采用SPSS13.0 统计分析数据，各组计量资料的比较采用秩合检验，数据结果无统计学差异。

结 果

1.扫描电镜观察描述（图1、2）

扫描电镜（×50）镜下三组未见明显差异，树脂与洞壁贴合较好，接触面连续无明显孔隙或断裂处；扫描电镜（×1000）镜下见A 组树脂与牙体组织完全结合在一起，出现少量微裂隙；B 组树脂与牙体组织完全结合在一起，结合界面出现微裂隙，有断裂纹及碎裂；C 组树脂与牙体组织完全结合在一起，断裂纹及碎裂孔隙较A、B 两组稍多。

图1 扫描电镜观察（ ×50）

图2 扫描电镜观察（ ×1000）

2.体视显微镜观察剖面树脂边缘的染料浸染情况（表1）

表1 不同组处理窝沟封闭渗透程度（颗）

讨 论

1.窝沟形态与预防性树脂充填

磨牙以及双尖牙窝沟按形态可以分为口宽底窄的V 型、口至底部的宽度几乎相同的U 型、极窄裂隙的I 型、中上部极窄的裂隙并在底部膨大的IK 型和其它型。这些发育上的不足，常成为龋初发的部位，一旦积存食物残渣，容易形成窝沟龋，所以对窝沟龋的早期治疗有着重要的临床意义。预防性树脂充填（PRR）只去除窝沟病变牙体组织，较多的保留健康牙体组织，采用流体树脂充填后阻止了龋病的发展，是预防磨牙窝沟龋进一步发展的有效方法，在临床上得到广泛的应用。有学者通过实验研究发现[1]，PRR 可以对健康牙体组织起到很好的保护作用。尤其是流体树脂的应用，凭借其良好的理化性能，已广泛应用于窝沟龋的治疗。Dalli 等[2]研究者也认可PRR 是有效防止窝沟龋进一步发展的微创技术。本实验采用松风Beautifil Flow Plus F03 流体树脂进行PRR，其重要成分内部为玻璃离子核，表层强化，兼具释氟和树脂特性。三组微渗漏观察均发现较少的微渗漏（结合实验结果）。

2.窝沟处理方式对PRR 微渗漏的影响

机械去腐时会产生热量刺激牙髓组织，患儿会感到疼痛、振动、蜂鸣声，这会增加患儿的恐惧感，使操作时的配合程度降低。而且机械去腐可能会去除部分健康牙体组织，需要操作者具备熟练准确的技术和正确的牙体解剖知识，以免去除健康的牙体组织。许多学者经过实验研究发现，Er：YAG 激光去腐相对于机械去腐来说，可增加树脂和牙体之间的黏结强度[5，6]，还发现扫描电镜下可观察到Er：YAG 激光处理完的窝洞玷污层基本消失，不会栓塞牙本质小管。这些实验都可以说明Er：YAG 激光去腐，可减少牙髓组织刺激，增加粘接面积，降低产生继发龋的几率。

造成微渗漏出现的原因包括窝洞处理方式、粘接剂的选择、树脂的化学性能等，避免充填微渗漏因素的产生可显著提高充填效果，本结果显示，使用激光处理窝沟，在进行两种流体树脂进行预防性树脂充填的微渗漏低于传统涡轮机备洞组，但并无统计学差异。很多研究报道[7～9]，应用铒激光进行牙体硬组织预备，可精确地进行选择性去腐，并且能够得到良好的粘接界面。