谢丽丽 刘 亚

牙体硬组织疾病，牙周疾病，外伤等多种因素均可造成牙齿的缺失，多颗后牙缺失时间过长，会造成对牙合牙齿伸长，牙合龈距离不足，无法完成种植以及修复是临床常见的疑难问题。近年随着正畸技术的发展，种植体支抗的应用，有许多报道正畸结合种植支抗压低上颌磨牙的文献[1，2]，可是由于下颌骨解剖结构的限制，压低下颌磨牙非常困难[3]，同时压低下颌同侧第二双尖牙，第一第二磨牙的报道尚未见到。笔者采用微种植体支抗，联合合垫治疗压低下颌同侧第二双尖牙，第一恒磨牙，第二恒磨牙共三颗牙齿一例，获得种植修复空间，取得成功，现报告如下。

一、病例报告

患者，女性，50 岁，因缺失25，26，27 十年，28存在，要求种植义齿修复，检查：35，36，37 伸长，舌倾，咬合时下牙合面与上颌后牙粘膜之间间隙0.5～1.5mm。28 与37 之间没有咬合接触。35 舌倾拥挤1mm。

二、治疗过程

①完整的影像学检查图1～3。②全口牙周基础治疗，进行龈上洁治和龈下刮治，保证牙周处于稳定的健康状态。③粘接下颌正畸固定矫治器，0.013NITI 弓丝排齐直立下颌牙列，2 月后更换0.018NITI 弓丝，3 个月后换0.017/0.025NITI 方丝，5月后换0.017/0.025SSW 稳定下颌牙列，同时于35，36 之间颊侧粘膜膜龈联合处植入种植钉一颗，宁波慈北1.6/11 毫米，使用3M 链状橡皮圈将种植支抗和35，36 颊侧托槽加力压低35，36，力量80克。同时34，37 托槽去除，制作个别带环，在34，37舌侧焊接固定舌杆，舌杆呈U 形，位于35，36 牙颈部口底方向6 毫米处，在与35，36 近远中中点相对应处焊接拉钩，同时35，36 舌侧面粘接托槽，用3M链状橡皮圈将舌杆拉钩与舌侧托槽加力压低35，36舌侧，力量80 克。④上颌在治疗3 月后开始戴用合垫，以28 为基牙辅助压低37。⑤每月复诊一次，更换链状橡皮圈，保持压低力量稳定。牙合垫每月调整高度，保持力量。半年后下颌牙齿压入明显，拍治疗后曲面断层以及CBCT，图4～6，对照治疗前后，牙合龈间隙4 毫米，行25，26，27 种植体植入，三月后冠修复。

图1 治疗前口内照

图2 治疗前曲面断层

图3 CT

图4 治疗后口内照

图5 治疗后曲面断层

图6 治疗后CT

三、讨论

近年来随着正畸技术的发展，微种植体支抗的临床应用，使磨牙缺失过久后的对牙合牙齿伸长过多的治疗有了新选择，以前修复医生只能将对牙合牙齿失活治疗后，磨除牙冠高度获得修复空间。而使用微种植体支抗正畸治疗可以保留牙齿的健康和牙冠长度[4]，患者也是最容易接受的。因为上颌牙槽骨的颊，腭侧都可以顺利植入支抗钉，上颌磨牙的压低相对容易成功。

下颌骨由于解剖结构限制，舌侧神经组织血管丰富，骨质薄弱，难以植入种植体支抗，更容易脱落。而下颌磨牙压低的需要进行颊舌侧同时压低，才能达到整体压低磨牙的效果，否则造成磨牙的转矩丧失，舌尖没有压低，因此如何设计舌侧支抗成为关键问题[5]。同时下颌骨颊侧骨皮质较厚，压低本身比上颌磨牙困难，压低后下颌磨牙更容易出现牙根的吸收，但是会通过新生牙骨质修复[6]。也有文献报道增加种植体数目可以提高种植体的稳定性和支抗能力[7]，但是手术创伤和患者承担的手术费用也随之增加了。

本病例同时缺失单侧游离端三颗牙齿，支抗尤其难以控制。治疗早期采用上颌牙合垫，每月调整牙合垫高度，逐渐加力，成年患者比较容易适应，辅助压低37，解决了游离端磨牙压低支抗难以设计的难点。34，37 制作的舌侧固定舌杆，位于35，36 牙颈部向口底6mm 处，在与35，36 近远中中点相对应处焊接拉钩，既不影响舌体运动的同时，又有舌侧压低的有效距离，同时确保压低力量通过牙齿长轴中心，维持被压低牙齿的转矩。这种颊侧舌侧同时压入的力量，不需要很大，就有效完成了患侧三颗牙齿的压低，而且颊侧只植入一颗种植体支抗，最大程度减小患者的创伤和费用。在治疗周期内也没有出现微种植体松动脱落，与加载力量控制有关系，而且不需要患者的主动配合，经过治疗前后的X 片对照没有出现明显的牙根吸收，为解决此类多颗下颌磨牙的压低，末端游离磨牙压低等疑难问题开拓新的思路，值得在临床推广应用。另外垂直方向的压低治疗结束后，建议保持3 个月防止复发。