吴秋红 陈威英 丁 一 赵 晴 陈文慧 虞兰兰 程紫昭 袁 军 罗珍胄

梅毒与艾滋病病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染均可通过性接触传播，而男男性接触者(men who have sex with men, MSM)普遍存在多性伴和无保护性行为等高风险性行为，为梅毒与HIV感染和传播的重要人群[1]。MSM为了追求刺激和新颖的性感觉倾向于寻找临时性伴[2]，随着移动互联网技术的发展和智能手机的普及，使寻找性伴得到便利，加上经济发达城市诱惑多、流动人口多、年轻人多且多处于性活跃期，面对跨越时间、空间的性行为，可能更追求性的满足和舒爽，降低了安全意识，从而增加感染性病艾滋病的风险[3]。梅毒与HIV感染有共同的传播途径和相似的危险因素，且有着相互促进的作用[4]，梅毒合并HIV感染在全球广泛流行的现象日趋严重，已经成为严重的公共卫生问题[5]。本研究旨在了解深圳地区近6个月发生过同性临时性行为MSM人群梅毒合并HIV感染的状况，探索其影响因素，为降低MSM人群中梅毒和HIV的传播提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 采用滚雪球法和同伴推动抽样法进行招募研究对象，所有研究对象均在深圳市南山区慢性病防治院性病门诊接受自愿咨询与检测。入组条件：1、年龄满18周岁的男性； 2、过去6个月与临时同性性伴发生过无保护性肛交行为；3、知情同意并愿意参与调查。

1.2 方法与内容 1、问卷调查：在知情同意原则下，由接受过统一培训的调查员对研究对象进行一对一访谈，研究对象知情同意后在平板电脑上填写问卷信息，内容包括人口学基本信息、同性性行为、异性性行为、药物滥用、梅毒HIV检测、手机交友App等信息。2、实验室检测：由护士采集静脉血5 mL，匿名免费检测梅毒和HIV抗体。梅毒检测用甲苯胺红不加热血清试验(tolulized red unheated serum test, TRUST)初筛，梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验(treponema pallidum particle agglutination, TPPA)确诊；HIV抗体初筛采用酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immune-sorbent assay, ELISA)，初筛阳性标本采用免疫印迹(western blotting, WB)试验确证。

1.3 统计学方法 从平板电脑上导出Excel数据，建立数据库并对数据进行质控与清洗，使用SAS9.2软件进行统计分析。单因素分析用χ2检验，多因素分析用Logistics回归分析。检验水平α为0.05。

2 结果

2.1 MSM人群的基本情况 本研究共招募538名MSM，其中过去6个月与临时同性性伴发生过无保护性肛交行为者434名(80.7%)。434名中，平均年龄(29.9±7.3)岁，中位年龄28岁，年龄<30岁有255名(58.7%)，单身/离异/丧偶有318名(73.3%)，外地户籍有361名(83.2%)，在深圳居住超过1年有350名(80.6%)，文化程度以大专及以上的为主(268名,61.8%)，月收入≥5000元有253名(58.3%)，职业以公司职员为主(246名,56.7%)。见表1。

2.2 同性性行为学特征 在所有的研究对象中，第一次发生性行为是男性的占78.1%(339/434)，女性占21.9%(95/434)；首次与同性发生肛交的平均年龄(23.5±6.0)岁，中位年龄22岁。肛交时性角色为被动方的占35.5%(154/434)，主动方占34.8%(151/434)，被动方和主动方都做的占29.7%(129/434)。累计同性性伴2～5个占29.3%(127/434)，6～10个占28.8%(125/434)，11个及以上占41.9%(182/434)，年龄越大者，性伴数越多(χ2=32.1479，P<0.0001)。最近6个月，平均同性性伴数(5.4±9.0)个，中位数3个；59.2%(257/434)有固定性伴，与固定性伴发生肛交性行为时，每次坚持使用安全套占44.0%(113/257)；最近6个月与临时性伴发生肛交性行为时，每次坚持使用安全套64.7%(281/434)。

2.3 异性性行为学特征 有34.8%(151/434)的MSM曾与女性发生过性行为。最近6个月，有发生过异性性行为的有42.4%(64/151)，每次坚持使用安全套的有45.3%(29/64)，最近一次有使用安全套的有54.7%(35/64)。

2.4 其他相关情况 梅毒/HIV检测情况，65.7%(285/434)的人最近12个月有做过梅毒/HIV检测。Rush poppers(简称Rush)使用情况，有25.1%(109/434)的人近6个月有使用过Rush；性伴数越多，Rush使用率越高(χ2=15.0444，P=0.0005)。手机交友软件使用情况，94.7%(411/434)的人曾使用过手机交友软件，80.8%(332/411)的人使用手机交友软件在1年以上，88.1%(362/411)的人使用手机交友软件约见过同性性伴并发生过肛交，平均性伴数(7.0±12.1)个，中位数3个；与手机交友软件约见的性伴发生肛交时，每次坚持使用安全套的有57.7%(209/362)。

2.5 梅毒与HIV关系 研究对象中梅毒感染率为16.4%(71/434)，HIV感染率为12.2%(53/434)，梅毒合并HIV感染的比例为7.3%(25/434)。其中，梅毒感染者HIV感染率为35.2%(25/71)，非梅毒感染者HIV感染率为7.7%(28/363)； HIV感染者梅毒感染率为47.2%(25/53)，非HIV感染者梅毒感染率为12.1%(46/381)，差异有统计学意义(χ2=32.7513，P<0.0001)。

2.6 梅毒合并HIV感染的影响因素分析 以MSM是否梅毒合并感染HIV为因变量(否=0，是=1)，各自变量的赋值情况见表1。单因素分析结果显示，年龄、文化程度、性角色、肛交性伴数、近6个月发生性行为时每次坚持带套情况、手机交友软件使用情况与梅毒合并HIV感染有关(见表1)。年龄和肛交性伴数以连续型变量形式、其他变量以分类变量形式纳入多因素Logistic回归模型中，分析结果显示：年龄越大者、高中/中专文化者、性角色中以被动方为主者、肛交性伴数越多者和近6个月发生性行为时每次未能坚持带套者的梅毒合并HIV感染率较高(见表2)。

3 讨论

本研究结果显示， MSM梅毒合并HIV感染率为7.3%，高于Das等[6](2.6%)、蔡于茂等[7](3.6%)和Hernandez等[8](4.8%)的研究，但低于Dai等[9](13.3%)的研究。说明MSM人群梅毒合并HIV感染率居高不下，疫情形势异常严峻。由于梅毒感染与HIV感染有相互促进的作用[4]。梅毒可增加HIV的传染性和易感性，也能影响HIV治疗效果[10]，而HIV感染会影响梅毒的疾病发展进程，出现不典型的皮肤损害、神经梅毒发生率的增加等[11]，使得梅毒合并HIV感染的流行日趋复杂，及时诊断和治疗性病艾滋病是全球应对共感染的重要举措[5]。因此，应加强对MSM梅毒阳性者的规范治疗和对HIV感染者的有效转介与治疗，以降低梅毒等性病艾滋病的传染性。

表1 近6个月有过临时同性性行为的MSM人群梅毒合并HIV感染分布特征及单因素分析

注：*用确切概率法求得的P值

表2 近6个月有过临时同性性行为的MSM人群梅毒合并HIV感染的多因素Logistic回归分析

多因素Logistics分析结果表明，MSM人群梅毒合并HIV感染与文化程度、年龄、肛交性伴数、性角色和近6个月发生性行为时每次坚持带套情况有关，与其他研究结果相似[1，6，9，12]。高中/中专学历MSM的梅毒合并HIV感染风险是大学及以上者的6.5倍，这可能与他们缺乏相关的性病艾滋病防护知识，更易发生高危性行为有关[13]。年龄组和肛交性伴数每上升一个等级，梅毒合并HIV感染的风险就分别增加4.0倍和1.5倍，可能是年龄越大者，其累计性伴数越多[13]，增加感染的风险；本次调查发现，性伴数越多，Rush使用率越高，虽Rush使用情况与研究结果没有直接相关，但是Rush可以提高性快感和性兴奋度，降低MSM的自我保护意识，发生多性伴、无保护性肛交等的不安全性行为[14-16]，从而导致梅毒和HIV的感染风险增加[17]。性角色以被动方为主的MSM梅毒合并HIV感染的风险是主动被动二者兼有者的12.1倍，表明同性行为时被动接受者较主动插入者相对危险，原因可能是主动插入者一般性格较为强势，掌握安全套使用过程的主动权，而被动接受者较容易妥协，肛交时极易引起肛门或直肠处的破损，增加梅毒和HIV感染的机会。近6个月每次发生临时性行为未能坚持带套的梅毒合并HIV感染的风险是坚持带套者的2.9倍，说明坚持使用安全套可以降低梅毒和HIV感染，然而本次调查中MSM每次发生性行为坚持带套率较低，与固定性伴和临时性伴坚持带套率分别是44.0%和64.7%，安全套对预防性病艾滋病有着非常重要的作用，应在MSM人群中加强推广安全套的使用。本次调查发现超过1/3的MSM近一年未做过梅毒/HIV检测，提示自愿参加梅毒/HIV检测人数较少，对性病艾滋病的防范意识和安全意识较弱。有研究表明，接受梅毒/HIV检测可促使MSM在一定程度上减少性伴以及发生高危性行为的可能性[18]，有助于控制梅毒和HIV在人群中的扩散[13]。综上所述，在MSM干预工作中，加强宣传检测、扩大检测覆盖面、促进自我检测，提高MSM接受梅毒/HIV检测的意愿和意识，做到早发现、早诊断、早治疗；倡导正确使用安全套，提高安全套的可及性和使用率，促进安全性行为，有效防止梅毒与HIV的合并感染。

本次调查是横断面研究，近6个月发生过同性临时性行为的MSM人群梅毒和HIV的感染较难判断是否为新发感染，存在一定的局限性。需在今后在保护MSM人群的隐私下，对其进行随访并建立队列，更好地了解MSM的性行为、梅毒/HIV检测情况与安全套使用情况等，促进安全性行为，有效阻断性病艾滋病的传播。