马 丽，李 娟，刘晓梅

胃结肠镜检查被广泛应用于上消化道和结肠疾病的筛查和诊治。检查时应用镇静药物，使患者安静舒适，已成为内镜检查中不可缺少的一部分[1-3]。临床研究发现，50%胃结肠镜检查导致的并发症为心肺不良事件,可能与镇静药物的使用有关[4]。既往研究显示，在接受常规胃肠镜检查的患者中，有相当一部分存在阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea, OSA)的风险，且高达80%的OSA患者未能确诊[3]。OSA确诊需靠多导联睡眠监测，因其检查成本高、耗时长，不适合常规镇静前评价。近年来，有研究发现STOP-BANG量表是一种简单易行的诊断方法，可为胃结肠镜检查提供一种快速有效地筛查患者发生低氧血症风险的方法[5-7]。本研究通过评估受试者接受深度镇静下胃肠镜检查中OSA的患病率，探讨STOP-BANG不同分层的受试者发生低氧血症的风险。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2017-08至2018-08在我院择期行深度镇静下胃结肠镜检查患者，年龄均≥18岁，胃结肠镜检查在同一天进行，患者生命体征均正常。排除标准：(1)发热、感冒、呼吸道疾病者；(2)对丙泊酚、鸡蛋和大豆过敏者；(3)妊娠者；(4)患有严重心肺疾病，如充血性心力衰竭、严重心律失常、哮喘发作期及慢性阻塞性肺疾病，脉搏氧饱和度≤95%、血红蛋白≤100 g/L者；(5)ASA分级Ⅲ-Ⅴ级者；(6)拒绝或无法完成量表者。本研究经医院伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 STOP-BANG评分 行胃结肠镜检查前，由调查小组对受试者发放STOP-BANG量表评分[6]，内容包括打鼾、疲劳、呼吸暂停现象、血压、BMI指数、年龄、颈围、性别等8项指标。量表1-4、6、8项由患者本人填写，5和7项由麻醉医师测量并填写。量表中回答“是”计1分，“否”计0分，总分≥3分认为OSA高危，<3分为低危。麻醉医师评估患者气道条件，记录Mallampti分级。

1.2.2 麻醉方法 受试者先接受胃镜检查，然后行结肠镜检查。自镇静开始全程给予鼻导管吸氧(氧流量6 L/min)。深度镇静方法采取TCI模式泵注丙泊酚(siprivan; astraZeneca UK, macclesfeld, UK)，Marsh模型，并静脉给予50 μg芬太尼。TCI输注系统根据患者的性别、年龄、体重和身高，计算丙泊酚的起始剂量和维持预期靶效应室浓度(chamber concentration，Ce)所需的输注速度，Ce最初设定为2.0 μg/ml，保证患者在检查全过程当中都处于深度麻醉状态。镇静深度由麻醉医师根据改良警觉/镇静评分(MOAA/S)。MOAA/S评分≤1为深度镇静水平。镇静过程中脉搏氧饱和度<90%即为低氧血症发生。呼吸频率<6次/min时视为呼吸暂停/低通气。由一名麻醉护士记录低氧血症、呼吸抑制和呼吸暂停事件的数据。辅助呼吸技术(airway maneuvers，AMs)为托下颌、面罩通气、口鼻咽通气道、气管内插管等操作技术[7]。麻醉医师可酌情对呼吸道异常情况进行气道管理[8]。

表1 改良警觉/镇静评分标准(MOAA/S)

1.2.3 术中监护 入室后接受常规麻醉监护，包括连续心电图(Ⅱ导联)、连续无创血压监测、心率、呼吸频率、脉搏氧饱和度等。

2 结 果

2.1 受试者基线水平 本研究共招募620例患者进行研究，除6例外，其余614例均行EGD和结肠镜检查，并完成STOP-BANG量表评分。根据STOP-BANG量表评分结果分为OSA高危组220例，低危组394例。两组年龄、性别、身高等一般情况差异无统计学意义，具有可比性，高危组BMI指数、高血压及糖尿病患病率、ASA分级和Mallampati评分明显高于低危组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

项目高危组(n=220)低危组(n=394)P年龄(岁)51.5±10.849.0±11.9>0.05男性(n;%)166(75.2)184(46.2)>0.05身高(cm)165.9±7.5 162.5±8.8 >0.05体重(kg)73.6±10.6 60.0±10.0 <0.05BMI(kg/ m2)26.7±2.8 22.6±2.7 <0.05HTN(n;%)92(42.2)45(11.4)<0.05DM(n;%)24(11.0)16(4.0)<0.05ASA 分级<0.05 Ⅰ(n;%)103(47.2)315(79.5) Ⅱ(n;%)115(52.8)81(20.5)Mallampati评分<0.05 Ⅰ(n;%)64(29.4)201(50.8) Ⅱ(n;%)119(54.6)185(46.7) Ⅲ(n;%)35(16.0)10(2.5)

注：BMI，体重指数；HTN，高血压病；DM，糖尿病；ASA，美国麻醉医师学会；EGD，食管胃十二指肠镜；TCI，靶控输注

2.2 麻醉及检查情况 (1)两组受试者胃结肠镜检查时间差异无统计学意义；(2)两组丙泊酚效应室浓度(Ce)在胃镜开始时相同，胃镜结束和肠镜结束时高危组均高于低危组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)；(3)高危组在胃镜中使用丙泊酚用量明显多于低危组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)，在肠镜检查中两组用量差异无统计学意义。

变量高危组(n=220)低危组(n=394)检查时间(min) 胃镜5.2±1.35.3±1.5 结肠镜13.6±4.213.6±4.3 总时间18.4±4.319.1±4.8丙泊酚Ce(μg/ml) 胃镜开始时3.0±0.23.0±1.5 胃镜结束时3.0±0.53.2±0.5① 结肠镜结束时2.5±0.32.6±0.4①丙泊酚用量(mg) 胃镜116.9±24.399.5±26.6① 结肠镜48.2±22.551.6±30.0

注：与高危组比较，①P<0.05

2.3 分层状况 高危组在胃肠镜检查中有55例(25.0%)发生低氧血症，其中有4例在胃肠镜中均出现低氧血症，低危组有30例(7.6%)发生低氧血症，其中有1例在胃肠镜中均出现低氧血症。两组对比，高危组发生低氧血症的风险明显高于低危组，差异有统计学意义。高危组需要AMs辅助的患者明显多于低危组，差异有统计学意义(P<0.05，表4)。

表4 两组胃结肠镜患者低氧血症发生率和辅助呼吸技术使用率比较 (n;%)

注：与高危组比较，①P<0.05

3 讨 论

采用深度镇静麻醉进行胃肠镜检查虽然有许多优点,但也存在严重不良反应[1]。据统计，不同地区OSA患病率差异较大，初级保健系统采用STOP-BANG量表初筛OSA患病率为26.3%～38.8%[9]。本研究中接受胃结肠镜检查的受试者量表筛查结果为OSA高危人群患病率为35.8%，这与文献[9]研究结果基本一致。阻塞性呼吸睡眠暂停与困难气道管理直接相关[10-13]，因此在深度镇静之前发现未识别的OSA患者显得尤为重要。然而，利用多导联睡眠监测确诊OSA时间和经济成本较高，不适用于镇静前患者评估。STOP-BANG量表用于手术前筛查OSA患者，其敏感度和特异度分别为65.6%和60%，且OSA危险程度越高，其敏感度也越高[14]。 本研究表明，深度镇静下行胃结肠镜检查的受试者中，由STOP-BANG划为OSA高危组的患者发生低氧血症的风险较高。深度镇静下，OSA患者更容易阻塞上呼吸道，发生低氧血症。本研究中，胃镜检查期间发生低氧血症的比例高于结肠镜检查。可能由于经口腔胃镜检查过程当中，由于潜在的上气道压迫、喉部刺激或内镜插入过程中的误吸，导致短暂性低氧血症的风险要高于经肛门结肠镜检查。也可能与本研究中结肠镜检查时丙泊酚的Ce值相对较低，药物抑制呼吸程度较轻有关。本研究结果发现两组受试者胃结肠镜检查时间差异无统计学意义；两组丙泊酚Ce在胃镜开始时相同，胃镜结束和肠镜结束时高危组均高于低危组，差异有统计学意义，高危组在胃镜中丙泊酚用量明显多于低危组，在肠镜中两组用量差异无统计学意义。

本研究尚存在不足：(1)OSA高危组患者没有进行多导联睡眠监测检查确诊，因此未能得到准确的OSA患病率；(2)没有采用感觉诱发电位或者脑电双频指数BIS监测患者镇静深度，而基于临床评价的MOAA/S在临床实践中也可以作为镇静深度指标；(3)选取所有患者均为ASAⅠ-Ⅱ级，一般情况和重要脏器功能良好，下一步需要对器官功能代偿不全的ASA更高级别的患者进行进一步评估。

综上所述，STOP-BANG量表法筛查OSA患者是一种简单易行、方便快捷的方法，值得广泛应用。深度镇静下胃结肠镜检查受试者经STOP-BANG量表筛查OSA患病率, OSA高危组与低危组相比，发生低氧血症的风险更高。