王皎皎，李 科，王海霞

持续性角膜上皮缺损(persistent corneal epithelial defects，PCEDs)是一种由多种原因引起的眼表疾病，是目前眼科治疗的棘手问题之一。受损的角膜在伤口愈合过程中，如果眼部表面发生疾病、创伤、系统性疾病或手术干预会引起PCEDs，严重者导致角膜溃疡、浑浊、瘢痕或角膜新生血管形成，最终成为不可逆性视力下降或丧失[1]。既往对这类疾病的治疗主要为非手术治疗，治疗效果有限且不稳定，常并发持续眼表炎性反应，20世纪90 年代开始，羊膜移植(amnitotic membrane transplantation，AMT)逐渐应用于眼表重建治疗[2]。绷带镜(bandage contact lens，BCL)全称为治疗性角膜接触镜，是指用于覆盖或保护角膜、结膜，除了矫正视力的功能外还具有对眼部疾病治疗作用的软性隐形眼镜[3]。本研究旨在证实AMT联合佩戴BCL治疗PCEDs的可行性及疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 选取武警重庆总队医院眼科和重庆医科大学附属第一医院眼科2015-02至2017-02 收治的PCEDs 患者50例(53 眼)，47例单眼，3例双眼。按照病因采用分层随机方法分为治疗组和对照组，每组25例。纳入标准：(1)符合中华医学会眼科学分会角膜病学组《我国角膜上皮损伤临床诊治专家共识(2016 年)》[4]的临床诊断标准；(2)经常规药物治疗后角膜上皮仍迁延不愈达3周以上；(3)均签署知情同意书并愿意随访。排除标准：(1)眼睑外观异常、眼睑内外翻及倒睫；(2)青光眼、眼底病史或内眼手术病史；(3)眼压检查、眼部 B 超检查发现异常；(4)其他原因不配合治疗者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

项目治疗组对照组t/χ2P例数/眼25/2725/26年龄(岁)46.91±4.7148.96±4.090.9240.365性别(男/女)16/915/100.7710.085损伤病因(眼)0.996>0.05 感染性角膜溃疡44 单疱病毒性角膜炎88 烧伤(化学性/热烧伤)87 角膜外伤45 神经麻痹性角膜炎11

1.2 羊膜取材及制备 羊膜由武警重庆总队医院妇产科提供，产前母体血清免疫检查证实无梅毒、HIV、乙肝、丙肝病毒感染等疾病的剖宫产产妇胎盘， 制备方法参照文献[2]。羊膜取材后制备成 3 cm×3 cm片状， 整个取材过程在无菌操作下12 h内完成。新鲜羊膜可即刻用于羊膜移植手术，保存羊膜于纯甘油瓶中密封， 4 ℃冰箱中保存备用。

1.3 手术方法 局部麻醉联合盐酸奥布卡因滴眼液(日本参天医药公司)滴眼表面麻醉后，在日本拓普康TOPCON-90眼科手术显微镜下进行手术。

1.3.1 治疗组 采用 AMT 联合佩戴 BCL 治疗，选取比角膜面积大的羊膜植片，上皮面向上覆盖于角膜上，超过角巩膜缘外 2 mm，用 10-0 爱尔康微乔缝线将羊膜边缘间断缝合在角巩膜缘外 2 mm 上的浅层巩膜组织上，对位缝合10～12针，缝合中尽量使羊膜和角膜紧贴、无皱褶。感染性角膜溃疡先行病灶清创治疗，无感染性角膜溃疡或上皮缺损先清洗创面，使得角膜表面平整，羊膜贴覆更加紧密；眼化学烧伤患者多使用新鲜羊膜移植，角膜烧伤并伴有组织变性坏死者，术中先剔除变性坏死组织，使羊膜贴敷面的角巩膜平整，完全填充缺损区。术毕排出植片和角膜之间的积血积液，配戴治疗用 BCL(博士伦纯视®)于移植羊膜表面，加压包扎 3 d。予以全身应用激素及抗感染药物。

1.3.2 对照组 采用结膜瓣遮盖手术，清除病灶干净后，沿角膜缘剪开球结膜，松解病灶邻近角膜缘处的结膜，使结膜瓣充分覆盖病变区，超过病损区2～3 mm，用 10-0 爱尔康微乔缝线将结膜瓣两端缝合固定在表层巩膜上，游离端固定于角膜病灶外1.0 mm处，术毕双眼加压包扎3 d。

1.3.3 术后处理 术后两组每日更换敷料1次，两组局部点药方法相同：术后第1 天开始术眼滴盐酸左氧氟沙星滴眼液(珠海联邦医药公司) 6次/d，妥布霉素地塞米松滴眼液(美国爱尔康) 4次/d，妥布霉素地塞米松眼膏(美国爱尔康) 1次/晚，促进角膜上皮生长药物(重组人表皮生长因子滴眼液6次/d，桂林华诺医药公司)，化学烧伤者加用胶原酶抑制药(2%乙酰半胱胺酸 6次/d，江苏吉贝尔医药公司)，有泪液缺乏或感眼干涩者术眼加用人工泪液(聚乙二醇滴眼液 6次/d，美国爱尔康)频点，术后第 7 天取出 BCL。

1.4 观察指标及疗效评定标准

1.4.1 观察指标 观察患者最佳矫正视力(best correct visual acuity，BCVA)，眼部症状改善情况，角膜溃疡或上皮愈合情况，羊膜转归(羊膜溶解情况)，前房炎性反应情况和并发症。术前、术后1周、1个月记录数据，随访时间为3个月。如随访中发现有移植羊膜下有积液、积血或感染等征象，则对症做相应处理。

1.4.2 疗效评定标准 (1)角膜溃疡：治愈，角膜溃疡愈合，荧光素染色阴性，前房积脓消失；好转，角膜溃疡大部分愈合，前房积脓减少或消失；无效，角膜溃疡扩大，放弃转院或剜出眼内容。(2)角膜上皮缺损：治愈，角膜上皮完全修复，荧光素钠染色(-)，视力提高，刺激症状基本消失，局部可能遗留角膜白斑、斑翳或云翳；好转，角膜上皮部分修复，荧光素钠染色(+)，视力提高，症状好转；无效，治疗前后无变化或恶化。有效=治愈+好转。

2 结 果

2.1 视力情况比较 两组患者术前BCVA对比，差异无统计学意义，术后两组BCVA均有不同程度的改善，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组术后1周、1个月视力改善明显好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

组别眼数术前术后1周术后1个月治疗组270.04±0.020.06±0.02①0.09±0.02①②对照组260.04±0.010.05±0.02①0.07±0.02①

注：与术前比较，①P<0.05；与术后1周比较，②P<0.05

2.2 临床疗效比较 治疗后 14～30 d，治疗组和对照组眼痛、畏光流泪等症状均有减轻或消失，视力有不同程度提高，但治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表 3)。

表3 两组角膜上皮缺损患者疗效比较 (n；%)

注：与对照组比较，①P<0.05

2.3 治疗组羊膜转归 (1)术后 1 周取出 BCL，此时羊膜开始变薄、自溶，其中 2 例 2 眼有部分移植缝线松脱。(2)术后 2 周羊膜自溶明显，羊膜逐渐变薄：11 眼角膜愈合、羊膜部分脱落；16眼羊膜大部分溶解,其中 1 眼因炎性反应未控制，行2次羊膜移植后眼部症状减轻；另 1 例双眼转院后行板层角膜移植。(3)术后 1个月随访时羊膜已完全溶解。

2.4 并发症 术后3个月随访,治疗组25眼获得稳定眼表面，无排斥及继发感染发生，2眼严重碱烧伤AMT术后2周角膜溃疡加重，转院行板层角膜移植术；对照组9眼角膜溃疡面扩大、上皮持续脱落无好转，其中4眼改行AMT好转，4眼转院行角膜移植，1眼行眼球摘除术。

3 讨 论

羊膜是胎盘的内层，是半透明、有弹性、无血管的组织，AMT 最早是用于治疗皮肤伤口，Rotth 首次在眼科治疗中使用AMT[5-7]。随着羊膜生物学功能的进展及眼科显微手术的飞速发展，羊膜丰富的生长因子、抗血管生成因子、抗炎蛋白和抑制瘢痕形成的属性更加受到眼科医师的关注。近年来研究表明，AMT 不仅可以促进愈合也支持上皮再生，为眼表提供丰富的干细胞来源，更有利于促进结膜和角膜上皮增生、溃疡面愈合，抑制并减少炎性反应、免疫排斥反应、新生血管及瘢痕的形成[8]。BCL为柔软的水凝胶隐形眼镜，可以用来覆盖角膜上皮神经，控制术后疼痛及降低干眼症状的不适感[9-12]。此外BCL的材料具有高氧传播性的特性，可促进上皮细胞繁殖及角膜伤口的恢复，并且能够提高滴眼液的生物利用度，维持药物输送时间[5，13]。所以采用 BCL 保护眼部表面是一种有效的方法。

本研究结果发现，治疗组有效率为 92.5%，明显高于对照组的 65.4%，两组有效率比较差异有统计学意义，说明 AMT 联合佩戴 BCL 能明显改善 PCEDs 患者预后。治疗组中25 眼在治疗后 14～30 d，两组术后视力有不同程度提高，但治疗组视力改善明显好于对照组，说明 AMT可促进角膜上皮化，降低角膜炎性反应，并且配戴 BCL 后可进一步减少眼睑、炎性反应对角膜上皮的摩擦及刺激，起到保护角膜上皮、促进眼表修复的作用，对提高视力有明显效果。本研究发现，对于 PCEDs 伴有感染者一定要在充分控制感染的前提下再考虑 AMT，否则感染扩散进展使手术难以收到良好的治疗效果。治疗组1 例眼表严重碱烧伤患者 2 眼在行 AMT 后仍发生了严重的角膜基质溃疡，这提示我们对于严重的 PCEDs 患者，特别是强酸、强碱等强腐蚀性物质造成的严重角膜损伤，AMT 的治疗效果有限，还需考虑行角膜移植甚至行人工角膜[6]。

综上所述，羊膜供体取材方便，制作保存简单，移植手术方法易掌握，AMT联合佩戴BCL有利于角膜上皮修复，加速伤口关闭，减少角膜新生血管等并发症的形成，促进恢复视力。下一步将扩大样本进行更深入地研究。