张丹 李曾 柏艳红 易照雄 陈颖 刘正敏 徐洁 唐凤珍

手术切除仍是当前治疗肝癌的首选方法[1-2]，但近20年来，先后出现了多模式的肝癌治疗措施，以针对不同肝癌患者，主要包括介入肝动脉插管栓塞术(TACE)、微波消融术(MWA)、无水酒精注射(PEI)、射频消融(RFA)、激光消融(LA)等[3]。激光消融(LA)可以发射波长为1 064 nm的连续Nd:YAG激光，因其能量的传导和对组织的直接作用，可以短时间内引起肿瘤的碳化气化[4]。射频消融(RFA)则利用高频射频波使得组织中离子高速震荡相互摩擦，使温度升高，从而使癌细胞脱水产生凝固性坏死[5]。大量研究证明激光消融和射频消融均是肝癌有效消融的方法，它们均能在杀死肿瘤细胞的同时不影响肝脏的正常功能运转，因此被广泛的运用于临床治疗中[6-7]。但是，射频消融和激光消融也存在一定的局限性，比如消融效果可能会随着肿瘤大小或者是否位于高危部位而存在差异[8]，同时针对射频消融和激光消融疗效差异的研究也寥寥无几。因此，本研究拟对激光消融与射频消融治疗不同大小、不同位置小肝癌的临床效果进行研究，从而为不同类型小肝癌的临床治疗提供理论指导。

资料与方法

一、研究对象

研究对象均选自2015年10月—2018年10月在我院进行就诊的肝癌患者136例(男性94例，女性42例)，共142个病灶。纳入标准为：(1)单发肿瘤≤3 cm或相邻两个癌结节之和≤3 cm，且无血管、腹腔淋巴结、胆管浸润或远处转移等。(2)激光消融和射频消融均为首次治疗，无其他治疗史的。(3)无严重的心肝肾脑等器官功能障碍。(4)不愿意接受手术治疗或者因为肝脏功能或者肿瘤位置等原因不能接受手术治疗的患者。(5)知情并愿意参与到本次研究的患者。排除原则：(1)单发肿瘤>3 cm或两个癌结节之和>3 cm的患者。(2)肝功能Child-Pugh分级为C级的患者。(3)主要脏器功能严重衰竭以及其他患有顽固性腹水、出凝血功能异常、活动性感染等症状的患者。(4)伴有血管、腹腔淋巴结、胆管浸润或远处转移的患者。(5)不愿意参与到本次研究的患者。最终有113个病例(男性76例，女性37例)，122个病灶纳入到研究中。本次研究所有参与患者均已签署治疗知情同意书。

二、仪器与药品

激光消融所需要仪器与设备有：彩色多普勒超声显像仪(意大利百胜公司生产)和激光消融集成系统。彩色多普勒超声显像仪为百胜公司生产的MyLab Twice，探头针为CA541，频率为1.8MHz。激光消融治疗仪型号是EchoLaser X4激光消融系统，由激光发生装置，一次性使用无菌光纤(红、黄、蓝、绿四种颜色各一条，材质一样，光纤长为15 cm，直径约为300 μm)，光纤连接器，控制装置、脚踏开关、不锈钢穿刺针组成。激光波长为1 064±10 nm，四条光纤总输出功率为28 W±20%，每条光纤的输出功率可为7 W±20%。激光消融治疗时可采取单针或多针进行消融。

射频消融所需要设备有：彩色多普勒超声显像仪(同激光消融所用显像仪)和射频消融系统。射频消融系统为德国OLYMPUS公司生产的CELON双极射频系统，消融针长20 cm,直径为15.5 G。

造影剂采用的是意大利Braco公司生产的第二代超声造影剂诺维。诺维是由高密度的惰性气体六氟化硫构成，稳定性好，与生理盐水混合后静脉注射入患者体内。

三、研究方法

研究分组：将所有纳入研究的对象分为激光消融(LA)组和射频消融(RFA)组。再分别在LA组合RFA组中根据研究对象的癌灶大小分为“≤1 cm组”、“1～2 cm组”(包括2 cm)和“2～3 cm组”(包括3 cm)；根据癌灶位置是否为高危分为“高危组”与“非高危组”。分别对不同研究组进行相应的治疗。

激光消融组治疗方法：术前进行超声造影检查，确定癌灶位置，根据癌灶位置选择合适的手术体位、进针部位和布针方案。超声定位后进行常规的消毒铺巾，使用1%利多卡因在进针点进行局部麻醉，之后逐层麻醉直至肝包膜。选择肋间进针，为了避免因多次穿刺导致的肿瘤种植，临近组织损伤和肿瘤破裂，穿刺应准确定位，尽量选择先经过部分正常肝脏，再将穿刺针置于结节预定顶部。之后退出针心，插入激光光纤，将单根光纤功率设为5 W，输出能量设为1 800 J，一次消融时间设为360 s，开始进行消融。消融结束时进行针道消融防止针道扩散，之后再次进行全面超声检查，确认消融范围是否覆盖癌灶，以及排除是否出现了癌灶出血，血气胸，破裂等情况。术后患者平卧24 h，禁食6 h。

射频消融组治疗方法：术前准备同激光消融组。在超声造影的引导下选择最佳的进针路径，穿刺过程中也注意避免穿刺胆管和肝内大血管，临近重要部位时，使用人工胸腹水辅助。布针完毕后，开启消融模式。消融完毕后也进行针道消融。

观察指标：观察指标是两种消融治疗下肿瘤完全消融的情况。利用超声造影观察消融结节灌注情况的方式对不同组别癌灶的完全消融情况进行比较。评判标准为：如果消融结节在动脉相、门脉相和延迟相均未见增强，则可认定为完全消融。除此之外还进行激光消融组合射频消融组并发症发生情况的比较。并发症包括轻微并发症(发热、恶心、呕吐、腹泻和腹痛等)和严重并发症(胆汁瘤、出血和气胸等)。

统计方法：运用SPSS 21.0进行数据的处理，不同治疗方法下不同大小和位置的癌灶完全消融率的比较运用χ2检验，P<0.05代表差异具有统计学意义。

结 果

一、病例的基本情况

在本次研究中一共纳入病例113例，病例基本资料如表1所示，其中56例接受了激光消融治疗，为激光消融(LA)组； 57例接受了射频消融治疗，为射频消融(RFA)组。LA组病例的癌灶大小为(16.70±7.52) mm，RFA组病例的癌灶大小为(16.24±7.76) mm，两组病例的癌灶大小的差异不存在统计学意义(P=0.83)。LA组的年龄为(57.64±5.28)岁，RFA组的年龄为(57.23±5.79)岁，两组年龄的差异也不存在统计学意义(P=0.78)。在LA组中，有39例男性，17例女性；在RFA组中有37例男性，20例女性，两组的性别差异不存在统计学意义(P=0.56>0.05)。将所有的病例按癌灶大小分组后，在“≤1 cm”组中接受激光消融治疗的有20例，年龄为(57.15±5.39)岁，接受射频消融治疗的有22例，年龄为(56.77±5.50)岁；在“1～2 cm”组中，接受激光消融治疗的有19例，年龄为(57.79±4.85)岁，接受射频消融治疗的有20例，年龄为(58.80±6.24)岁。在“2～3 cm”组中，接受激光消融治疗的有17例，年龄为(58.06±5.55)岁，接受射频消融的有15例，年龄为(55.80±5.06)岁。上述各组的年龄都不存在统计学差异。按癌灶位置是否高危进行分组后，有26例高危位置的病例接受了激光消融治疗，年龄为(57.50±5.18)岁，25例高危位置的病例接受了射频消融治疗，年龄为(56.76±5.32)岁。在“非高危”组中，有30例接受了激光消融治疗，年龄为(57.77±5.35)岁，32例接受了射频消融治疗，年龄为(57.59±6.11)岁。其年龄的差异仍不存在统计学差异。

二、不同大小癌灶完全消融比较

在激光消融和射频消融进行治疗后，对病例进行超声造影，观察消融结节的灌注情况判断其是否完全消融，并统计不同治疗方法下癌灶完全消融的情况来判断两种治疗方案是否存在差异。结果如下表1所示。

表1 不同癌灶大小消融效果

三、不同部位癌灶完全消融比较

不同部位癌灶的消融效果如表2所示。在“高危”组中，经过激光消融治疗后完全消融的有24例，经过射频消融后完全消融的有17例，经过统计分析，发现两者的差异存在统计学意义(P=0.023<0.05)，即激光消融治疗对高危癌灶的治疗比射频消融治疗的疗效要好。而在“非高危”组，两者的差异不存在统计学意义。

表2 不同部位癌灶消融情况

四、不良反应发生比较

在激光消融组中出现发热、恶心、腹痛、腹泻和呕吐的分别有5、23、25、1和14例，在射频消融组，同样不良反应发生的例数分别为4、26、27、1和15例，两组之间的差异不存在统计学意义。但是在严重并发症发生情况上，激光消融组发生0例，但在射频消融组中发生6例，两组之间的差异存在统计学意义(P=0.029<0.05)。即射频消融治疗出现严重并发症的概率要高。

讨 论

在本次研究中，一共选取了113例小肝癌的患者分别进行激光消融和射频消融治疗，并根据癌灶大小和位置是否高危进行分组，比较这两种治疗方法对于不同大小和不同位置小肝癌的疗效差异。结果显示，对于不同大小小肝癌的治疗中，激光消融和射频消融均发挥了很好的疗效。激光消融和射频消融对于癌灶直径大小为“≤1 cm”，“1～2 cm”和“2～3 cm”的消融率分别为：90%/95.5%，94.7%/90%，88.2%/86.7%。而且其差异不具有统计学意义。对于位置是否为高危的癌灶，在高危组，激光消融和射频消融治疗的完全消融率分别为92.3%和68%，且其差异具有统计学意义，这说明对于高危位置的小肝癌，激光消融具有更好的疗效。这可能是因为激光消融的范围更为稳定，不像射频消融一样容易受到组织阻抗的影响[9]，因此对于高危位置的小肝癌，激光消融治疗是一种更好的选择。但是对于位置不是高危的小肝癌，激光消融(完全消融率为96.7%)和射频消融(完全消融率为93.8%)均有良好的疗效。安全性是不论激光消融还是射频消融都需要考虑的一个重要问题，根据之前研究发现激光消融和射频消融都会引起相应的大大小小的不良反应，但是总体安全性较强。本研究通过统计激光消融和射频消融在术后的不良反应发现，在发热、恶心、呕吐、腹痛和腹泻方面，激光消融和射频消融术后发生的概率不存在差异，但是在严重不良反应上，射频消融发生的概率要高于激光消融，且具有统计学意义。这可能跟穿刺针的粗细相关，因为射频消融使用的穿刺针较粗，容易损伤肝内血管和胆道，而激光消融的穿刺针较细则可很好的避免这些刺伤的发生[10]。

本次研究的局限性有：(1)样本量过小，病理类型较为单一，统计分析会发生一定的偏倚。(2)随访期较短，未能对病例进行长期的追踪，对复发率和生存时间进行进一步的追踪。

综上所述，激光消融和射频消融均是治疗小肝癌的有效手段，对于不同大小小肝癌的消融都有着同样的疗效，但是对于高危位置的小肝癌以及在术后不良反应发生的情况上，激光消融则更具有优势。