何雅婧 张植明 何伟猛 侯金林

肝细胞癌(HCC)是临床上常见的恶性肿瘤之一，我国是肝癌高发区，每年死于肝癌的人数约占全世界肝癌死亡人数的50%，其中绝大部分是由于乙型肝炎肝硬化所致[1]。放疗是中晚期HCC的重要治疗方法之一，可使不同病期的HCC患者获益，延长生存期、缓解症状、提高生存质量[2]。然而在放疗过程中，有可能引起乙型肝炎再活动，甚至出现暴发性肝功能衰竭。

目前已有研究表明，HBV相关HCC患者进行抗病毒治疗可延长生存时间，患者如伴有高病毒载量(HBV DNA> 2000 IU/mL)则强烈推荐抗病毒治疗[3-4]。然而具体采用何种抗病毒治疗方案仍有待进一步研究。随着乙型肝炎抗病毒治疗药物的不断问世，拉米夫定(LAM)等药物由于抗病毒效果弱、耐药率高等因素已不再作为治疗首选，取而代之的是强效低耐药的恩替卡韦(ETV)和替诺福韦等药物，并作为当前抗病毒治疗的一线选择写入国内外多项指南中。我国多数HBV相关HCC患者由于此前肝硬化长期抗病毒治疗的习惯以及经济条件较差等原因，仍选择LAM等非一线抗病毒治疗药物，亦有少部分患者由于病毒量低于检测水平而未行抗病毒治疗。此前已有研究表明，在HBV相关性HCC接受放疗前与放疗过程中采用LAM抗病毒治疗较未抗病毒治疗可显著降低HBV再激活的发生率[5]。然而采用价格较高的一线药物ETV是否优于价格低廉的非一线药物LAM等，目前国内外鲜见报道。本研究通过观察HBV相关性HCC患者放疗前后的乙型肝炎病毒学以及肝功能指标，探讨ETV与非ETV抗病毒治疗在HCC放疗中的作用及可能影响因素，并对远期预后进行评估。

资料与方法

一、病例选择

回顾性分析南方医院2011年1月至2016年6月收治的128例HBV相关性HCC患者资料。本研究已经过南方医科大学南方医院医学伦理委员会批准备案。HCC诊断参照2012NCCN指南标准。纳入标准：①无法接受根治性治疗的HCC，行放射治疗；②HBsAg阳性；③预计生存期超过1个月；④Child-Pugh评分A或B级。排除标准：①既往有肝脏肿瘤放疗史；②合并HIV、HCV等其他病毒感染；③合并胆管细胞癌或其他类型肿瘤。

二、治疗

全部患者均接受HCC病灶三维适形放疗，将CT扫描的结果传入放射治疗计划系统(TPS)中，勾勒出病灶靶区，确定显见肿瘤区(GTV)和计划靶区(PTV)，根据剂量体积直方图设置放疗计划，使95%的等剂量线均将计划靶区包含在内，并以此作为参考剂量。放射总剂量为30～50 Gy，2 Gy/次，每2～3日1次。全部接受抗病毒治疗患者的起始抗病毒治疗时间均位于放疗前，持续时间为2.6个月至2年以上。

三、研究方法

根据患者放疗前的抗病毒治疗方案分为ETV组，患者均接受ETV抗病毒治疗，共87例；非ETV组，患者均接受除ETV以外的抗病毒药物治疗或者未接受抗病毒治疗，共41例，其中19例服用LAM，5例LAM+阿德福韦酯(ADV)、2例替比夫定、3例阿德福韦酯，12例未行任何抗病毒治疗。

四、数据记录与随访

基线时间定义为患者接受放疗的第1天。记录放疗前(基线前7 d内)HBV DNA、AFP、肝肾功能、凝血酶原时间(PT)、Child-Pugh分级、肿瘤病灶数量及大小等。HBV DNA水平测定采用COBAS定量检测。放疗结束后4～8周随访复查HBV DNA定量、AFP、肝功能(ALT、AST、TBil)、上腹部增强CT或MRI等。每半年至1年电话随访患者生存状况并记录时间，观察两组1、2、3年生存率及中位生存时间。

五、评估标准

乙型肝炎再活动根据我国《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[6]中的定义：HBV DNA持续稳定患者的HBV DNA升高≥2 lg IU/mL或者基线HBV DNA阴性者转为阳性且≥100 IU/mL，或者缺乏基线HBV DNA者HBV DNA≥20 000 IU/mL。往往伴有肝脏炎症坏死再次出现，ALT升高。

肝脏毒性根据美国国家癌症研究所NCI常用毒性标准2.0版(Common Toxicity Criteria, CTC version 2.0)的定义：0度，ALT、AST或TBil均为正常值范围内；1度，ALT、AST 1～2.5倍或TBil 1～1.5倍正常上限；2度，ALT、AST >2.5～5.0倍或TBil >1.5～3.0倍正常上限；3度， ALT、AST >5.0～20.0倍或TBil >3.0～10.0倍正常上限；4度， ALT、AST >20.0倍或TBil 10.0倍正常上限。

六、统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件。计量资料用均数±标准差或中位数表示。连续变量采用t检验，分类变量采用χ2检验或Fisher精确概率检验。乙型肝炎再活动的危险因素采用单因素分析和多因素logistic回归分析。生存率比较采用Kaplan-Meier检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、基本资料

全部128例HBV相关性HCC患者中，男性109例，女性19例，年龄29～80岁，平均56.9岁。中位随访时间12.55个月。两组患者治疗前性别、年龄、Child-Pugh评分、BCLC分期、肿瘤个数、肿瘤大小、AFP、肝功能(ALT、AST、TBil) 差异均无统计学意义 (均P>0.05)，但ETV组HBV DNA水平显著低于非ETV组差异有统计学意义 (P=0.046)(见表1)。

二、乙型肝炎再活动

放疗结束后4～8周，共13例患者出现乙型肝炎再活动(见表2)，其中ETV组仅有1例(1.15%)，而非ETV组有12例(29.27%) 。两组间差异有统计学意义(P=0.000)。在非ETV组12例乙型肝炎再活动患者中，有2例(1例接受LAM治疗，1例未行任何抗病毒治疗)患者出现急性肝功能衰竭，并因肝功能衰竭而中止放疗。这2例患者立即住院治疗并采用ETV抗病毒治疗后，病情在1个月内逐渐好转，最终肝功能恢复正常出院。其他患者更换为ETV抗病毒治疗后，4周内病毒定量也全部转阴。ETV组1例患者仅出现HBV DNA升高，不伴有肝功能异常，经过护肝等临床治疗并观察后，4周内也转阴。表明放疗前采用ETV抗病毒治疗较其他非一线抗病毒治疗能够更有效减少放疗后乙型肝炎再活动的发生，且在发生肝衰竭以后进行ETV治疗临床疗效良好。

表1 ETV组与非ETV组患者的基线临床特征

*共118例(92.19%)数据可用

表2 13例乙型肝炎再活动患者的临床特征

三、 放疗后出现肝脏毒性情况

肝脏毒性包括ALT、AST、TBil的升高。51例患者放疗后出现肝脏毒性，其中ETV组26例(29.89%)，非ETV组25例(60.98%)，两组差异有统计学意义(P=0.008)。3、4度肝脏毒性共6例，均发生于非ETV组(表3)。表明放疗前ETV抗病毒治疗可有效减少放疗后肝脏毒性发生，降低肝脏毒性程度。

四、乙型肝炎再活动的相关危险因素

通过对治疗前临床相关指标进行单因素分析后发现，筛选出Child-Pugh评分、肿瘤大小和抗病毒治疗是乙型肝炎再活动的相关危险因素。进一步多因素分析后发现，Child-Pugh评分以及抗病毒治疗为乙型肝炎再活动的独立影响因素(表4)。

表3 两组放疗后肝脏毒性情况(例)

表4 128例HCC患者乙型肝炎再活动的单因素及多因素分析

五、生存分析

至3年随访结束时，ETV组与非ETV组分别有53例及31例患者死亡。ETV组和非ETV组的1、2、3年生存率分别为70.4%、41.7%、25.0%和48.8%、32.9%、22.2%。ETV组与非ETV组的中位生存时间分别为(19.270±2.533)个月(95%CI: 14.305～24.235)和(11.430±5.291)个月(95%CI: 1.059～21.801)，两组间3年生存率差异无统计学意义(P=0.167)。结果表明ETV与非ETV抗病毒治疗对接受放疗的HCC患者远期生存获益并无差异。

讨 论

三维适形放疗已广泛应用于不可切除的HCC并获得较好的临床疗效[2-7]。然而由于肝脏本身对放射的低耐受性，以及HBV相关性HCC多伴有肝硬化亦使得肝脏对治疗的耐受性较正常肝脏为低，因此放疗所致的肝损伤(radiation-induced liver disease, RILD)、乙型肝炎再活动等仍然是HCC患者治疗过程中的重要并发症[8]。

此前已有文献报道在HBV相关HCC人群中，接受LAM治疗的患者累积RILD率以及乙型肝炎再活动率均低于未接受抗病毒治疗的患者，两组的乙型肝炎再活动率差异具有统计学意义[8]。另外一项个案报道了1例HBV相关HCC患者在接受放疗后出现了慢加急性肝衰竭，在接受ETV治疗后肝功能逐渐好转[9]。本研究结果显示，放疗前ETV抗病毒治疗较非一线抗病毒治疗方案能更有效减少放疗后乙型肝炎再活动，同时减少肝脏毒性的发生，降低肝脏毒性程度，且出现急性肝功能衰竭采用ETV进行救援治疗可以迅速控制HBV恢复肝功能。这与前述研究结果是一致的。

文献报道，血清HBV DNA水平、Child-Pugh B级和平均放疗剂量是HBV再激活的重要影响因素[8, 10]。本研究两组患者的基线临床特征显示，ETV组的HBV DNA水平显著低于非ETV组，提示预防性服用ETV，可使HBV在放疗前得到控制，从而降低乙型肝炎再活动率。ETV组唯一出现乙型肝炎再活动的第3例患者放疗前仅接受了2.6个月ETV治疗，抗病毒治疗时长不够，使得HBV尚未得到很好的控制，从而在放疗过程中出现乙型肝炎再活动。这也进一步支持了预防性服用ETV抗病毒治疗的重要性。本研究对乙型肝炎再活动的相关危险因素进行单因素及多因素分析后也提示，Child-Pugh B级以及非ETV抗病毒治疗均是可能引起乙型肝炎再活动的独立影响因素。

乙型肝炎再活动的原因一方面是放疗本身对肝脏的损害，另一方面尚不能除外长期抗病毒治疗过程中所发生的耐药。长期抗病毒治疗过程中，耐药是不可忽视的一大问题，尤其是LAM等非一线抗病毒药物。本研究中全部患者均于放疗前即开始抗病毒治疗，时长不一，最长超过2年。而LAM、ADV长期治疗均存在高耐药风险，因此部分患者在抗病毒药治疗过程中亦存在已耐药的可能。本研究中出现乙型肝炎再活动的13例患者中，接受非一线抗病毒治疗的分别为第1、7、8、11例患者，3例服用LAM，时长9～29月；1例服用ADV，时长17个月，均不能除外耐药可能。遗憾的是这些患者均未接受耐药检测，甚至未定期检测HBV DNA水平的变化(如第1例患者基线HBV DNA缺失)，耐药与否已无法获知。由此可见，在合并HBV感染的中晚期HCC患者中，进行抗病毒治疗的同时定期检测HBV DNA的水平、警惕耐药的发生十分重要，尤其是接受LAM等非一线抗病毒治疗方案的患者。

无论是在接受根治治疗的HCC还是进展期HCC，抗病毒治疗均可使患者得到生存获益[11-13]。而不同的抗病毒治疗方案所带来的生存获益是否有区别，则文献报道不尽一致。在一项纳入134例HBV相关性HCC患者的回顾性研究中，ETV与LAM的抗病毒疗效相似，且两种方案总体生存时间并无差异[14]。另一项451例患者的回顾性研究结果则显示，接受ETV治疗的HBV相关性HCC患者的总体生存时间及无复发生存时间均长于LAM治疗患者[15]。本研究结果显示，ETV组虽较非ETV组的3年中位生存时间更长，但差异无统计学意义。然而需要注意的是，本研究所纳入的患者均为不可切除的中晚期HCC患者，总体生存时间较短，亦有可能因观察时间受限而造成两种治疗药物产生的生存获益差异得不到显现。因此ETV与LAM对HBV相关性HCC患者远期预后的影响仍有待前瞻性、多中心、大样本的临床研究进行验证。