邹莉 陈英 匡晓睿 沈雯娟

（乐山老年病专科医院 四川 乐山 614000）

随着抗菌药物广泛应用于临床，肠杆菌科细菌、不动杆菌属细菌及铜绿假单胞菌的耐药现象逐渐增加，成为目前我院面临的严峻问题，抗菌药物用药不合理现象主要包括治疗疗程不合理、联合用药不合理、药物配伍不合理、用量用法不合理、抗菌药物选择不合理等[1]。完善对抗菌药物的管理有助于确保用药的合理性，有效避免耐药现象，本文通过调查我院应用抗菌药物的临床病例，汇总统计分析我院抗菌药物的应用情况，为促进用药合理性提供指导依据。

1.资料与方法

1.1 一般资料

通过医院HIS系统采集我院2018年1月—12月收治6519例病历完整的患者作为对象，将这些患者在临床治疗过程中抗菌药物使用情况进行调查和分析。

1.2 方法

对HIS系统提供的抗菌药物类处方信息进行逐一审查，统计每张处方上的抗菌药物使用类型、剂量、联合用药情况及合理性的应用，联合每月的抗菌药物点评结果，发现存在的问题之后对存在问题进行全面考核、评议、汇总。

2.结果

2018年出院使用抗菌药物人次共计6519例，抗菌药物使用率为28.6%，联合使用率为50.9%，抗菌药物使用率前五名的科室，骨科79.39%、综合外科65.19%、神经外科48.52%、综合内一科42.9%、综合内二科38.84%，抗菌药物占药品总费用前五名的科室，综合外科26.91%、骨科25.89%、综合内一科14.53%、神经外科13.11%、神经内一科11.97%。

2018年同时进入金额及数量前10的品种有7个，1个口服品种，6个注射剂品种，金额使用占比百分率，哌拉西林他唑巴坦钠56.61%、头孢西丁钠14.46%、甲磺酸帕珠沙星注射液7.8%、头孢他啶5.7%、头孢哌酮舒巴坦钠4.86%，哌拉西林他唑巴坦钠金额排名第一占到了一半以上，数量排名第二，该药列为中、重症感染品种用药，适用于因产β-内酰胺酶对β-内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗菌药物敏感的细菌感染和非产β-内酰胺酶的耐药菌感染。该药的使用异常有待规范。

2018年抗菌药物费用基本维持在20%以下，1月—12月抗菌药物占总药费百分比呈逐步下降趋势，最高值为1月20.48%，最低值为10月5.71%。

2018年我院门诊患者抗菌药物使用率符合抗菌药物临床应用管理评价要求，不超过20%控制线，平均为1.51%；急诊患者抗菌药物使用率符合抗菌药物临床应用管理评价要求不超过40%，平均使用率1.92%，住院患者抗菌药物使用率不超过抗菌药物临床应用管理评价要求60%控制线，平均使用率为27.62%。住院患者抗菌药物使用强度（DDD）不超过40DDD控制线，2018年平均使用率为26.94DDD，其中2月DDD为42.7DDD略超，整改后逐步下降，特殊使用级抗菌药物使用强度（DDD）平均使用率为0.52%，门诊患者静脉用抗菌药物处方比例平均使用率为1.45%，急诊患者静脉用抗菌药物处方比例平均使用率为1.42%，上述指标表明我院抗菌药物使用率和使用强度符合抗菌药物临床应用管理评价要求。

同时还存在以下问题：①无适应症使用抗菌药物；②药物选择不合理；③给药剂量不合理（主要是肾功能不全患者未依据肌酐清除率进行剂量调整）；④联合用药不合理；⑤选药起点高；⑥微生物送检未达标等。2018年10月将1.25g的哌拉西林钠/他唑巴坦钠换成了3.375的哌拉西林钠/他唑巴坦钠，药品说明书也较规范，同时清退甲磺酸帕珠沙星注射液。

3.存在问题

3.1 喹诺酮类抗菌药物存在的问题

氟喹诺酮具有广谱抗菌活性、生物利用度高、组织渗透性强以及安全性和耐受性良好等特点。在人体分布容积大，组织分布广泛，组织浓度一般大于其血药浓度。对肾、肺、前列腺、支气管、鼻、胆囊、胆汁和生殖系统组织等均具有很强的渗透性。因此造成了氟喹诺酮的广泛应用，甚至滥用[2]，见表1。

表1 喹诺酮类药物DDD使用率（%）

3.1.1 围手术期无指征使用氟喹诺酮类抗菌药物[3]。

3.1.2 未进行病原菌培养及药敏实验及广泛使用氟喹诺酮类抗菌药物。

3.1.3 甲磺酸帕珠沙星使用率占我院喹诺酮类抗菌药物的近50%，选药不合理，我院感染病种以肺部感染、泌尿系感染居多，环丙沙星和左氧氟沙星的尿药浓度是其血药浓度的25倍， 因此，它们特别适用于泌尿道感染的治疗。肺部感染常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。左氧氟沙星为呼吸喹诺酮类在肺部浓度较高，而我院甲磺酸帕珠沙星使用量最大存在不合理选药问题。

3.1.4 用法不合理，喹诺酮类给药方法q12h给药，新修订的喹诺酮类说明书除环丙沙星注射液因半衰期短，不良反应与给药剂量成正相关外，其它喹诺酮都推荐一日一次给药，达峰浓度越高，抗菌效果越大。

3.1.5 用量不合理，因各种原因喹诺酮类说明书部分未做修改，例如：尿路感染左氧氟沙星剂量0.1g bid po，肺部感染左氧氟沙星剂量0.2g bid po剂量太小，中国CAP治疗指南、HAP治疗指南、《热病》都推荐，治疗尿路感染选择0.25g起始剂量，治疗肺部感染、复杂的皮肤软组织感染剂量推荐0.5～0.75g，不足的剂量导致耐药，治疗失败，同时增加了下一步治疗的难度。

3.2 β-内酰胺类抗菌药物存在的问题

β-内酰胺类抗菌药物是临床上最常用的抗感染药物，包括青霉素类、头孢菌素类以及非典型β-内酰胺类。由于该类抗菌药物抗菌活性强、抗菌谱广、不良反应少、疗效高且品种多、临床应用广泛。β-内酰胺类抗菌药物在我院属于临床首选药物，用药量较大，但＞30%的处方存在着不合理之处[4]，见表2。

表2 β-内酰胺类药物前五名DDD使用率（%）

3.2.1 β-内酰胺类使用结构欠合理，加酶抑制剂使用DDD率太高，说明我院选择抗菌药物起点较高，一代头孢、二代头孢都为进入前五名，而广谱的加酶抑制剂、三代头孢使用频次强，说明我院用药起点高，未针对性使用狭谱的抗菌药物。

3.2.2 给药剂量不合理，哌拉西林他唑巴坦钠我院说明书给药剂量1.25g q12h ivgtt、2.5g q12h ivgtt，该频次不足、剂量太小，而医生又不愿超说明书用药，导致部分严重感染治疗失败，不得不升级使用特殊使用级碳青霉烯类抗菌药物。该药世界卫生组织所推荐的限定日剂量(DDD)为14g，所以呼吁规范说明书用法用量。

3.2.3 抗菌药物选择不合理，哌拉西林他唑巴坦使用金额、数量占比分别排名第一名、第二名，哌拉西林为半合成青霉素类抗生素，他唑巴坦为β内酰胺酶抑制药。本品适应症为对哌拉西林耐药，但对哌拉西林他唑巴坦敏感的产β内酰胺酶的细菌引起的重度感染，该药使用金额占到了抗菌药物使用金额的56.61%，使用数量在阿莫西林片之后据第二位是不合理的。需加强哌拉西林他唑巴坦管理使用，适应症为考虑覆盖铜绿假单胞菌的严重感染。头孢西丁是一种头孢霉素衍生物，与头孢菌素不同之处在于其β-内酰胺环7号位上含有一个甲氧基。这种结构上的差异使头孢西丁在耐受革兰氏阴性菌所产生的β-内酰胺酶的降解作用方面与现有的头孢菌素衍生物不同。但其治疗产ESBLS的细菌所致感染的疗效未经证实，该药使用DDD数排到了β-内酰胺酶的第五位，该药在各类医学指南中提到的较少，抗菌优势不强，而且价格较贵不利于减少患者住院费用。

3.2.4 抗菌药物医嘱执行不合理，β-内酰胺类抗菌药物半衰期很短，仅有0.5～2h，为时间依赖性抗菌药物， 除头孢曲松半衰期为 8h，一天一次给药外，其它β-内酰胺类抗菌药物常需每天2-4次给药。药师对医师进行处方点评及抗菌药物培训后，医嘱已基本规范，但实际情况是，由于各种原因在护士治疗时并未真正执行按时给药，造成血药浓度时高时低，波动较大，从而降低了疗效，增加了细菌产生耐药性的几率，不利于临床治疗。

3.3 联合用药不合理见表3

表3 联合用药不合理占比率

以上药品联合使用主要针对吸入性肺炎和腹腔感染， 吸入性肺炎常见病原菌是：肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、嗜血杆菌，及覆盖厌氧菌感染，腹腔感染通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和似杆菌属等厌氧菌的混合感染，克林霉素磷酸酯、头孢西丁、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦均覆盖厌氧菌无需联合甲硝唑，在选择头孢菌素类、喹诺酮类、时需联合硝基咪唑类。

抗菌药物不合理使用导致细菌耐药日益严重，其滥用会导致一系列的问题：①导致耐药菌的增加，加大一些疾病的治疗难度；②治疗费用增加；③导致医患关系矛盾加剧；④影响患者生命健康质量等[5]。

医院药学部、医务科、微生物室、临床科室需多方协作，制定抗菌药物合理用药制度，制定切实可行的管理规范、用药评价和监控方法，对抗菌药物分级管理，建立细菌耐药性监测制度，建立药物不良反应报告制度，临床药师定期查房促进合理用药，定期对临床医师进行抗菌药物药物应用的培训，加强抗菌药物使用管理与监测，减缓耐药菌株的产生。