黄远军 曹笃 段莉 张鸿志 周泽芳（通讯作者）

（1 重庆医科大学附属第一医院第一分院神经内科 重庆 400016）

（2 重庆医科大学附属第一医院神经内科 重庆 400016）

脑脓肿（brain abscess）是由于化脓性细菌侵入脑内后形成的脓腔，也有少部分为真菌或寄生虫引起，是一种严重的致残甚至致死性颅内感染性疾病[1]。随着我国经济水平、医疗卫生条件的发展，其流行病学、发病率有了很大的变化[2]。脑脓肿的临床表现常不典型，可能没有明显的感染表现而仅表现为头痛，尽早识别、诊断、治疗对于患者的预后至关重要。目前CT和MRI是本病的主要检查手段，特别是增强MRI、弥散加权成像（DWI）具有较特征性的改变[3]。本文回顾分析了我院近6年经手术病理证实的31例脑脓肿患者临床资料，以提高临床医师对脑脓肿临床症状及头部MRI特点的认识。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年5月—2018年12月在我院住院经手术病理证实明确诊断为脑脓肿的患者，排除其他颅内脑外的脓肿。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集 收集所有符合条件患者的一般资料如性别、年龄、感染来源、临床症状，脓肿病灶位置、头颅MRI资料。

1.2.2 图像分析 MRI资料分析由两名中级职称以上的神经内科医师分别独立阅片，意见不一致时通过与高级职称神经内科医师讨论决定。

2.结果

2.1 病例统计

共纳入病例数31例，男性18例，女性13例，年龄16～67岁，平均年龄48.6±14.0岁。病程在1天～8月，病程中位数为8天。

31例中单一病灶为28例，多发病灶3例，额叶、颞叶、顶叶、枕叶、小脑、基底节区病灶分别为12、9、7、4、2、1个。

感染来源与脓肿位置：耳源性3例（9.7%），分别位于小脑、颞叶、顶叶；开颅术后3例（9.7%），均位于术区；外伤性1例位于颞叶（3.2%）；血源性7例（22.6%），含额叶2例、颞叶2例、枕叶1例、小脑1例、基底节区1例；隐源性17例（54.8%），其中额叶9例、顶叶4例、枕叶3例、颞叶1例。

2.2 临床症状

主要症状依次为头痛22例（71.0%），局灶性神经功能缺损症状17例（54.8%），颅内压升高12例（38.7%），发热10例（32.3%），意识改变6例（19.4%），癫痫5例（16.1%）。

2.3 头部MRI结果

除1例外其余30例患者在入院后手术前完成了增强MRI+弥散加权成像（DWI）+ADC序列。MRI检查距发病时间2天～8个月，中位时间为10天。MRI显示脓肿轮廓清晰，均有包膜形成。14例形状为类圆形，其他为不规则形。脓肿病灶呈多房改变2例，母子脓肿形成6例。脓腔情况：T1WI低信号28例（图A），高信号2例；T2WI高信号29例（图E）；DWI高信号29例，ADC值减低。1例脓腔内呈气液平改变，T2WI、DWI均呈分隔样改变的高低信号。脓肿壁在T2WI上均呈现环形低信号的“暗带征”。T2WI脓肿壁均见靶环征（图B、C），其中三环征19例，二环征11例。壁厚薄均匀25例，不均匀5例。增强扫描后全部可见完整的强化环，脓腔无强化（图D）。脓肿周围见不同程度T1WI低信号、T2WI高信号的水肿，有明显的占位效应（图B、C）。如图1示为1例左侧额叶单发不规则脑脓肿的MRI图像。

图 左侧额叶脑脓肿的增强MRI特点

3.讨 论

脑脓肿发病率估计在0.3～0.9/10万人，而在免疫功能低下的患者中，如感染HIV、使用免疫抑制剂或器官移植，其发病率可能更高[3]。脑脓肿主要为化脓性细菌感染引起，也可由分枝杆菌、病毒、真菌、寄生虫等引起；其主要感染途径包括临近组织感染、血源性感染、开放性颅脑外伤及手术引起的感染和隐源性感染，隐源性感染是指症状不明显、来源不明显的脑脓肿[4]。既往认为临近组织感染是脑脓肿的主要原因，以耳源性、鼻源性为主，但近年来的隐源性感染占比明显升高，可能是由于医疗卫生条件改善而使大部分临近病灶感染得到了及时的救治有关[2]。在本组病例中，有超过一半以上的未能明确感染来源，其临床表现较不典型，对初期诊断带来较大困难。

脑脓肿是脑内的局灶性感染，可引起多种症状和特征，具体取决于脓肿的位置、大小、数量以及所处的时期。常表现为全身症状如头痛、发热、局灶性神经功能缺损、颅内压升高、意识障碍、癫痫等症状；部分患者常无明显的感染表现或感染史，也可无明显神经功能缺损表现，而仅表现为头痛[4]。本组病例中头痛为最常见的症状，其次为局灶性症状、颅内压升高，约1/3病例出现发热，而意识改变、癫痫均较少见。化脓性细菌侵入脑内后根据病程的不同可表现为脑炎期、包膜期和吸收期。本组病例大部分发病时间仅在1周内，据MRI所示全部属于包膜期，其中6例MRI检查时间在病后7天内即显示脓肿包膜形成。提示可能是因为脑脓肿早期症状隐匿、轻微，患者不易察觉而忽略。

脑脓肿的诊断主要依据病史、症状体征、辅助检查，由于可能无感染史、感染表现及神经缺损表现，使得初步的定性、定位诊断均有较大的困难。其实验室检查包括血细胞分析、血培养及脑脊液常规、生化、培养等。脑脓肿脑炎期的血常规、脑脊液常规和生化常可提示化脓性改变，但脓肿形成后，常改变不明显[2，4]。而大部分脑脓肿患者就诊时就已属于包膜期，此时影像学检查便可提供很大的诊断价值。特别是近年来随着MRI的普及和技术的改进，颅脑MRI+DWI成为了脑脓肿诊断最有价值的影像学手段[5-6]。

脑脓肿不同时期的MRI表现不同[2]。脑炎期表现为形状不规则、边界欠清的T1WI低信号、T2WI高信号，有占位效应，可见斑片状强化。包膜期呈现为脓腔T1WI低信号、T2WI高信号、DWI高信号，周围可见T1WI低信号、T2WI高信号的水肿区。由于脓腔内主要含炎性细胞、细菌、坏死组织和大量蛋白分泌物，水分扩散运动受到限制，故而DWI上呈现为明显的高信号，有很高敏感性和特异性，对脑脓肿的诊断及鉴别诊断具有重大价值[6-7]。本组术前完成MRI检查的患者中除1例呈气液平改变外其余DWI均呈现为高信号，敏感性为96.7%。MRI能够清晰的显示包膜期脑脓肿的包膜，T2WI上脓肿壁显示为环形低信号暗带征及不等高信号的靶环征[8]。在本组30例患者中，暗带征及靶环征的敏感性均为100%。暗带征的呈现可能是由于包膜上巨噬细胞的吞噬活动产生顺磁性物质而引起该区域T1WI、T2WI时间的缩短。脓肿壁在T2WI上显示的靶环征，可能与脓肿的组织病理学分层相关。增强扫描后同样可见完整、均匀、光滑的环形脓肿壁。

综上，脑脓肿以隐源性最为多见，脑脓肿的最常见症状是头痛而非发热，MRI检查对脑脓肿的诊断具有重要价值，尤其是T2WI的暗带征，联合脓腔的DWI高信号，对脑脓肿的敏感性为100%。结合患者临床表现及MRI检查，能够准确判断脑脓肿的分期、位置、大小、病理等，对于及时给予相应的治疗，改善患者预后意义重大。