张学培 李建国

【摘要】目的分析COPD与非小细胞肺癌（NSCLC）的临床关系，探究COPD对NSCLC病理类型的影响。方法收集327例原发性NSCLC患者的临床及病理资料，按患者是否合并COPD分为单纯NSCLC组242例和COPD合并NSCLC组85例，分析2组患者的一般资料、胸部CT、肺功能及病理特征的差异。另按患者肿瘤病理类型分为非鳞癌组226例和鳞癌组101例，应用Logistic回归分析NSCLC患者病理类型为鳞癌的影响因素。结果与单纯NSCLC组患者相比，COPD合并NSCLC组患者的年龄偏大、BMI较低，男性、有吸烟史者、合并肺气肿者、临床分期W期者比例较高（P均<0.05），FEV₁、FEV，占预计值比例、FVC、FVC占预计值比例、FEV₁/FVC均较低（P均<0.05）。单纯NSCLC组病理类型以腺癌居多，而COPD合并NSCLC组以鳞癌居多，2组的NSCLC病理类型構成比较差异有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析显示，有吸烟史（OR=5.993，95%CI 3.096～11.599，P<0.05）、FEV，占预计值<80%（OR=1.814，95%CI 1.197～2.749，P<0.05）是NSCLC病理类型为鳞癌的危险因素。结论COPD与NSCLC在临床特征上关系密切，有吸烟史及FEV，占预计值比例低是NSCLC病理类型为鳞癌的危险因素。

【关键词】慢性阻塞性肺疾病;临床特征;气道阻塞程度;鳞状细胞肺癌

原发性支气管肺癌（肺癌），是最常见的恶性肿瘤，占全部肿瘤的11.6%，同时也是病死率居首位的恶性肿瘤，5年总体生存率仅17%左右，每年有超过一百万人死于肺癌[1-2]。COPD是一种以持续性气流受限为特征的慢性炎症性疾病，是常见的慢性呼吸系统疾病。据估计，至2020年，全球将有超过3亿人催患COPD，COPD将跃居全球人口患病率及死亡病因的第3位[3-4]。由此可见，肺癌及COPD不仅严重危害着人类健康，还带来了巨大的经济和社会负担。多项研究显示，COPD和肺癌之间密切相关[5-7]。COPD是发生肺癌的危险因素，特别是鳞状上皮细胞癌的独立危险因素[6]。COPD对肺癌的生存率也造成了巨大负面影响，有研究显示合并COPD的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者中位生存期为224d，较无合并COPD的NSCLC患者减少115d[7]。NSCLC分为鳞癌和非鳞癌2大类，鳞癌占20%～30%，非鳞癌包括腺癌、大细胞癌和其他类型，占70%～80%。鳞癌的一个重要临床特征就是其与吸烟的关联程度较非鳞癌更强，与吸烟相关疾病如COPD的关系更紧密[8-9]。日本的一项研究显示，在吸烟的NSCLC患者中，合并COPD使发生鳞癌的风险增加约3倍[10]。我国台湾地区的一项大样本研究显示，合并COPD的男性和女性群体罹患鳞癌的风险分别增加了1.66倍和1.44倍[11]。目前关于COPD和鳞癌的临床研究仍有限，本研究将结合我院相关病例的临床及病理资料，进一步探究COPD与NSCLC的临床关系，同时探究COPD等因素对NSCLC病理类型为鳞癌的影响。

对象与方法

一、研究对象

在2015年6月至2018年6月中山大学孙逸仙纪念医院收治的初诊原发性NSCLC患者中，选择经病理活组织检查（活检）确诊为原发性NSCLC，并已行肺功能及胸部CT检查者。排除合并其他系统肿瘤者、肺功能检查配合欠佳者及临床资料不完整者。研究共纳入327例原发性NSCLC患者。所纳入病例均已征得患者或家属知情同意，本研究已通过医院医学伦理委员会批准。

二、诊断标准

参照2017年美国国立综合肿瘤网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南进行原发性NSCLC的诊断及分期阳]。应用2018年《慢性阻塞性肺疾病防治全球倡议》（GOLD）进行COPD的诊断及气流受限严重程度分级[4]。

三、研究方法

查阅患者病历，收集其性别、年龄、吸烟史、职业史、临床症状体征、胸部CT报告（肿瘤部位、肿瘤最大径、有无恶性淋巴结转移、有无胸水、是否合并肺气肿）、肺功能测定指标（BMI、FEV₁、FEV₁占预计值比例、FVC、FVC占预计值比例、FEV₁/FVC）及肿瘤病理类型。根据患者是否合并COPD分为单纯NSCLC组242例和COPD合并NSCLC组85例。比较单纯NSCLC组和COPD合并NSCLC组患者人口学特征、临床特征，并进行病理类型为鳞癌的影响因素分析。

四、统计学处理

采用SPSS 20.0进行数据统计分析。首先对资料进行统计描述，计量资料若分布对称，采用x±s表示，组间比较采用，检验，若分布不对称，采用中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验;计数资料采用例数（百分比）表示，其中无序分类资料组间比较采用χ²检验，等级资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验。应用多因素Logistic回归分析NSCLC病理类型为鳞癌的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、COPD合并NSCLC组和单纯NSCLC组患者的人口学特征比较

327例原发性NSCLC患者中，男231例（71%）、女96例（29%），年龄63（14）岁，有吸烟史196例，BMI（22.9±1.50）kg/m²。与单纯NSCLC组患者相比，COPD合并NSCLC组患者的年龄偏大、男性及有吸烟史者比例较多、BMI较低（P均<0.05），见表1。

二、单纯NSCLC组和COPD合并NSCLC组患者的临床特征比较

1.2组NSCLC患者的肿瘤分布部位、合并症及临床分期分布

327例原发性NSLCL患者中，肿瘤位于上叶、中叶、下叶分别为177例（54%）、25例（8%）、125例（38%），肿瘤大小3.29（2.69）cm，有淋巴结转移162例（50%）、胸腔积液43例（13%）、肺气肿58例（18%），临床分期Ⅰ期146例（45%）、Ⅱ期40例（12%）、Ⅲ期102例（31%）、Ⅳ期39例（12%）。与单纯NSCLC组相比，COPD合并NSCLC组患者合并肺气肿者、中晚期（Ⅲ～Ⅳ期）者比例较高（P均>0.05）。

2.2组NSCLC患者的肺功能指标及病理类型分布

327例原发性NSLCL患者中，FEV₁2.10（0.52）L，FEV₁占预计值比例86.2（25.8）%，FVC 2.83（0.90）L，FVC占预计值比例88.0 （18.0）%，FEV₁/FVC 80.0（14.5）%，病理类型为腺癌211例（65%）、鳞癌101例（31%）、大细胞癌10例（3%）、其他5例（2%）。与单纯NSCLC组比较， FEV₁、FEV₁占预计值比例、FVC、FVC占预计值比例、FEV₁/FVC均较低（P均<0.05）。单纯NSCLC组病理类型以腺癌居多，而COPD合并NSCLC组以鳞癌居多，2组NSCLC患者病理类型比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

三、病理类型为鳞癌的影响因素分析

1.单因素分析

将纳入的NSCLC患者分为非鳞癌组和鳞癌组，其中非鳞癌组226例、鳞癌组101例。单因素分析显示，男性、高龄、有吸烟史、合并肺气肿、临床分期高、BMI低、FEV₁、FEV₁占预计值比例和FEV₁/FVC及FVC占预计值比例低、合并COPD是NSCLC的病理類型为鳞癌的危险因素（P均>0.05），见表4。

2.多因素Logistic回归分析

有吸烟史（OR=5.993，95%CI 3.096～11.599，P<0.05）、FEV₁占预计值<80%（OR=1.814，95%CI 1.197～2.749，P<0.05）是NSCLC病理类型为鳞癌的危险因素，见表So性别、年龄、吸烟史、合并肺气肿、临床分期、BMI、FEV₁、FEV₁/FVC及FVC与NSCLC的病理类型为鳞癌无关（P均>0.05）。

讨论

多项研究显示，COPD是肺癌的重要危险因素，合并COPD的肺癌患者患病率及病死率均高于未合并者[5-7]。本研究显示，与单纯肺癌组相比，COPD合并肺癌组患者年龄偏大、男性比例更高、80%以上患者有吸烟史，且BMI偏低、合并肺气肿者比例更高，气道阻塞程度更严重，这与在日本人群中的2项研究结果相符[12-13]。本研究中，NSCLC患者女性仅占29%，COPD合并肺癌组女性仅占12%，且女性COPD合并肺癌患者中仅有3例既往有吸烟史。吸烟是肺癌和COPD重要的共同危险因素，肺癌及COPD在不同性别中患病率差异悬殊，这与我国吸烟者主要集中在男性群体，而绝大部分女性无吸烟史有很大关系队[14]。

肺癌中，腺癌是最常见的病理类型，且其所占比例在非吸烟人群中逐步增长[8]。本研究所纳入的NSCLC患者中，也是以腺癌为主。但在COPD合并肺癌组患者中，鳞癌所占的比例最高，达52%，这与国外的一项研究发现的合并COPD的肺癌患者中鳞癌所占的比例最高（56.33%）的结果高度一致[15]。蔡静静等[16]的回顾性研究中也显示COPD合并肺癌组患者中鳞癌比例最高，达43.9%。有研究对COPD与鳞癌之间密切关系的机制进行了总结，特别是对烟草相关的COPD和鳞癌之间可能的致病分子联系进行了全面分析，主要涉及基因、炎症和免疫方面[17]。

目前，关于COPD与鳞癌的临床研究尚不多。为此，本研究进一步探究在同时存在其他因素影响下COPD是否为NSCLC病理类型为鳞癌的危险因素。单因素分析显示，男性、高龄、有吸烟史、肺气肿、临床分期高、BMI低、FEV₁和FEV₁占预计值比例及FEV₁/FVC与FVC占预计值比例下降、合并COPD是NSCLC的病理类型为鳞癌的危险因素。本研究多因素分析显示，有吸烟史、FEV₁占预计值<80%是COPD合并NSCLC病理类型为鳞癌的危险因素。

FEV₁的下降不仅是COPD严重程度的标志，也是普通人群肺癌、心血管疾病和过早死亡风险增加的预测因子。有研究表明FEV₁的下降是NSCLC预后不良的独立危险因素[18-21]。本研究显示，FEV₁占预计值<80%是NSCLC病理类型为鳞癌的独立危险因素，与上述研究结果相符。Papi等[10]研究显示，吸烟患者中，COPD是肺癌病理类型为鳞癌的独立危险因素，FEV、占预计值比例与鳞癌的发生风险无关。本研究单因素分析显示，COPD和FEV₁占预计值比例均是NSCLC病理类型为鳞癌的危险因素，且FEV₁占预计值比例<80%是其独立危险因素，而不是COPD。这一矛盾结论还需要更多关于COPD与鳞癌的临床研究去进一步验证。

本研究存在着一些局限及不足之处：首先，本研究是单中心研究，不能完全代表所有NSCLC患者临床特点。其次，研究将肿瘤部位按其所在肺叶进行划分，结果显示肿瘤部位与鳞癌发生风险无关，但鳞癌的其中一个重要临床特点是以中央型肺癌多见，因此若将肿瘤部位按中央型肺癌与周围型肺癌进行分类，可能得出肿瘤部位与鳞癌相关的结论。这需要我们与影像专科医师共同努力进一步完善肺癌胸部CT特点的相关资料进一步探究。

綜上所述，本研究通过对COPD合并肺癌组与单纯肺癌组临床资料的比较，进一步证实了COPD与NSCLC两者之间的密切关系。多种因素影响NSCLC病理类型，其中有吸烟史及FEV₁占预计值比例低是NSCLC病理类型为鳞癌的危险因素。

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（收稿日期：2019-02-04）

（本文编辑：林燕薇）

DOI：10.3969/j.issn.0253-9802.2019.05.012

基金項目：广州市科技计划项目（201604020103）

作者单位：510120 广州，中山大学孙逸仙纪念医院呼吸内科

通信作者，李建国，E-mail：jgli88@126.com