杜杰强，陈 路

随着医疗水平的提高，全膝关节置换术(TKA)已成为治疗膝关节疾病致疼痛、畸形和活动障碍的一种有效手术方法[1]。通过人工假体替换膝关节，能够有效改善膝关节畸形，提高膝关节活动能力，从而显著改善患者的生活质量[2]。但因膝关节周围神经分布广，术中需要截骨、广泛剥离软组织等，患者术后均有中到重度疼痛，不利于术后的早期康复锻炼，最终影响治疗效果。因此，有效的镇痛方法对于保证TKA治疗效果十分必要。本文探讨了超声联合神经刺激仪引导下连续股神经阻滞对TKA术后的镇痛效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月～2018年1月我院收治的100例择期行TKA患者，纳入标准：①均符合膝关节骨性关节炎诊断标准[3]；②美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ、Ⅱ级；③年龄55～70岁；④本研究患者或家属同意手术方案和术后镇痛方式，并签署知情同意书。排除标准：①合并严重心、肺等重要器官疾病者；②凝血功能障碍者；③存在神经功能缺陷者；④本研究相关药物过敏者；⑤患有手术禁忌证者；⑥膝关节僵硬，术前膝关节活动度小于5°。将100例患者随机分为两组，各50例。观察组中，男28例，女22例；年龄55～69(62.40±4.24)岁；体重46～74(62.62±7.17)kg；ASA分级Ⅰ级17例，Ⅱ级33例。对照组中，男27例，女23例；年龄56～70(60.28±6.32)岁；体重45～75(61.84±6.14)kg；ASA分级Ⅰ级16例，Ⅱ级34例。两组患者一般资料具有可比性。

1.2治疗方法 两组患者均接受单侧上侧卧L3～4间隙穿刺单次蛛网膜下腔给药(单纯腰麻)，分次试探性注入0.5%罗哌卡因轻比重液，以速率1 ml/2 s于蛛网膜下腔输注；根据平面和血压的变化增加剂量，罗哌卡因的总量<17.5 mg。术中常规监测生命体征并面罩吸氧，维持血流动力学稳定。稳定30 min后，使用Link假体(德国LINK公司)，在气囊止血带加压下完成TKA。

对照组患者接受神经刺激仪引导下连续股神经阻滞。麻醉诱导前完成股神经阻滞置管。使用19G×100 mm连续神经丛阻滞包(德国宝雅)中刺激针连接神经刺激仪(德国宝雅)，常规消毒后在距患者腹股沟韧带区下方2 cm(皮下隧道3 cm)处股动脉外侧1.0～1.5 cm部位穿刺，进针角度30°。刺激电流最初为1 mA，波宽为0.2 ms，频率为2 Hz。若股四头肌出现明显收缩或髌骨上抬，电流降低至0.4 mA后目标肌肉仍有微弱收缩则表示定位准确，回抽无血单次注射0.4%罗哌卡因20 ml，扩张间隙后将导管置入超出导管口5 cm，分离刺激仪，固定导管后连接镇痛泵。

观察组患者接受双重(超声+神经刺激仪)引导下连续股神经阻滞。麻醉诱导前完成股神经阻滞置管。在对照组基础上，使用Sonosite型号turbo便携超声的高频频线阵探头(6～13 MHz)，常规消毒后，于患者腹股沟韧带下方2 cm处垂直皮肤扫描，沿大腿与长轴交界处股动脉外侧扫查股神经，清晰显示髂筋膜和髂腰肌之间的股神经短轴切面超声图后表示定位准确；穿刺点常规利多卡因3 ml局部麻醉，使用19G×100 mm连续神经丛阻滞包(德国宝雅)中刺激针连接神经刺激仪(德国宝雅)，刺激电流最初为0.4 mA，波宽为0.2 ms，频率为2 Hz。若股四头肌出现微弱收缩或髌骨上抬则表示定位准确，回抽无血后单次注射0.4%罗哌卡因20 ml扩张间隙后，将导管于股神经深面超出导管口3 cm，与股神经垂直，固定导管后连接镇痛泵。

1.3观察指标 比较两组患者首次下床活动时间、起效时间(正常起效时间≤15 min)，术后静止时6 h、12 h、24 h、48 h和术后运动时24 h、48 h和72 h疼痛视觉模拟评分(VAS)和术后不良反应发生情况。其中VAS评分[4]1～10分，分数越高，疼痛越强烈。

2 结 果

2.1两组患者早期功能恢复情况比较 见表1。观察组患者治疗后首次下床活动时间和起效时间均短于对照组。

表1 两组患者早期功能恢复情况比较

2.2两组患者术后疼痛VAS评分比较 见表2。两组患者术后静止状态下6 h、48 h的疼痛VAS评分比较，无显著差异；观察组术后静止状态下12 h、24 h及术后运动状态下24 h、48 h、72 h的疼痛VAS评分均低于对照组。

2.3两组不良反应发生情况比较 住院治疗期间，对照组患者出现1例血管损伤，1例皮下淤血，不良反应发生率为4.0%；观察组患者1例皮下淤血，不良反应发生率为2.0%；两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.00，P>0.05)。

3 讨 论

随着人们生活水平的提高，近年来外科手术后的镇痛方法选择，逐渐受到广泛关注。目前，临床常采用静脉镇痛、椎管内麻醉、连续硬膜外麻醉、连续股神经阻滞和连续坐骨神经阻滞等。

在TKA手术过程中刺激神经末梢会引起术后剧烈疼痛，进而影响患者术后恢复和膝关节功能的康复锻炼。因此，提高患者术后镇痛效果至关重要。有研究指出，神经阻滞椎管内麻醉能够有效缓解TKA术后疼痛，且不会影响术后肝素类药物的应用[5]。超声引导下连续股神经阻滞，操作简单、效果明确，局麻药容易向四周扩散，除阻滞股神经外，还能对闭孔神经和股外侧皮神经进行麻醉；而且，穿刺点距离神经、血管较远，具有镇痛效果佳、安全性高的优势，已得到临床认可。另有研究报道，超声引导下连续股神经阻滞与神经刺激仪引导下连续股神经阻滞相比，在术后镇痛效果、起效时间上无明显优势，而双重引导下连续股神经阻滞的镇痛效果更佳。

表2 两组患者术后疼痛VAS评分比较分)

本研究结果显示，观察组的术后整体恢复情况及疼痛改善情况均比对照组理想。提示，双重引导下连续股神经阻滞能够缩短患者的首次下床时间，有效促进患者术后功能恢复，减少关节僵硬。两组术后静止状态下48 h的VAS评分无明显区别，但运动状态下48 h、72 h的VAS评分差异明显。这说明两种镇痛方式均可在术后早期减缓患者静息痛，而双重引导下连续股神经阻滞则能够明显缓解术后运动时72 h内的痛感，较单纯神经刺激仪引导下的连续股神经阻滞的镇痛效果更好。在不良反应发生方面，两组无显著性差异。提示，超声联合神经刺激仪引导下连续股神经阻滞不会增加不良反应发生的风险。其中，不良反应中常见的皮下淤血可能是因血小板粘附性增高，血流减慢导致，因血管损伤导致的出血，应立即压迫止血。

综上所述，超声联合神经刺激仪引导下的连续股神经阻滞，可有效减轻TKA后的疼痛程度，促进早期运动功能的恢复。