孙晶，兰卫卫

1.青岛市即墨区中医医院，山东青岛 266200；2.青岛市即墨区龙山医院，山东青岛 266200

子宫内膜受孕情况是近年来研究的热点，是生殖医学关注的重点，改善子宫内膜容受性能有效提高妊娠率。临床上评估子宫内膜容受性的方法较多[1]，比如：子宫内膜活检、宫腔镜检查、B超探查、性激素检测以及其他细胞因子检测等，但是现阶段临床上尚缺乏切实可行的评估方式。宫腔镜检查可以清晰了解子宫内膜血流情况、子宫内膜腺体情况，进而评估子宫内膜容受性[2]。血清性激素水平及激素受体表达情况可以评估子宫内膜变化情况，进而评估子宫内膜容受性。该文选择2015年5月—2016年5月该院收治的165例患者为研究对象，旨在分析着床窗期宫腔镜下子宫内膜形态与性激素水平及其受体表达的关系，为临床诊疗提供依据。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的不孕症110例为研究组，纳入标准：年龄介于20～40岁，月经周期基本正常；排除标准：子宫性不孕、内分泌性不孕、免疫性不孕、男性不育、近3个月应用性激素药物者。年龄20～40岁，平均年龄为（27.9±0.4）岁，月经周期 27～32 d，平均（28.3±1.5）d，另选取同期正常生育者55名为对照组，年龄20~40岁，平均年龄为（27.8±0.6）岁，月经周期 27~33 d，平均（28.5±0.9）d，两组入选者年龄和月经周期比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，该研究所选病例经过医院伦理委员会批准，患者或家属均知情同意。

1.2 方法

应用B超机连续监测入选者排卵情况，排卵当天为排卵日，排卵后7~9 d定位着窗期，然后进行宫腔镜检查，检查性激素和受体水平。应用XG-5型宫腔镜进行检查，应用德国Storz公司的冷光源，应用5%的葡萄糖溶液膨宫，使宫腔压力维持在127 mmHg左右。观察子宫内膜形态，主要包括腺体开口情况、血管网情况，根据腺体开口和血管网情况评价子宫内膜情况，差者：腺体开口比较小，血管多呈片状或点状分布；好者：腺体开口较大，呈指环状，血管分布呈网状[3]。同时取内膜组织，将其放置在10%的福尔马林溶液中固定，应用石蜡包埋，进行病理组织检查，观察子宫内膜的分泌情况，主要包括：核下空泡数、腺腔扩张率、腺腔分泌率、核分裂数、间质水肿、蜕膜反应灶，分别为0~3分，正常：≥15分；轻度不足：12~14分；中度不足：9~11分；重度不足：≤8分[4]。应用酶联免疫吸附法检测血清中雌二醇、孕酮水平，应用免疫组化法检测病理组织中雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）水平，以细胞内呈棕色表示为阳性，将每张切片放置于400倍视野中随机选择4个视野，检测腺上皮、间质细胞中棕色颗粒灰度来定量ER、PR的表达情况，应用公式阳性=｜Ga-Gβ｜/GmasX100，其中 Ga和 Gβ为待测结构与背景的平均灰度，Gmas为256，是检测的最大灰度[5]。

1.3 统计方法

2 结果

两组性激素比较两组雌二醇、孕酮水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 1。

表1 两组性激素水平比较（±s）

表1 两组性激素水平比较（±s）

组别 雌二醇（pmol/L） 孕酮（nmol/L）研究组（n=110）对照组（n=55）t值 P值513.24±0.98 518.13±2.16 1.349 0.628 37.24±8.09 38.42±1.32 1.041 0.703

研究组内膜分型和内膜分泌较对照组差，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组内膜情况比较[n(%)]

不同内膜分型性激素比较内膜差者和内膜好者雌二醇、孕酮水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 不同内膜分型性激素水平比较（±s）

表3 不同内膜分型性激素水平比较（±s）

分型 雌二醇（pmol/L） 孕酮（nmol/L）差者（n=110）好者（n=65）t值P值508.34±9.03 521.26±3.16 1.141 0.821 35.25±6.03 43.16±2.51 1.322 0.911

不同内膜分型受体表达内膜差者腺上皮细胞ER表达弱于内膜好者（P＜0.05），内膜差者间质PR表达弱于内膜好者（P＜0.05）。 见表 4。

表4 不同内膜分型受体表达（±s）

表4 不同内膜分型受体表达（±s）

分型ER腺上皮 间质细胞images/BZ_145_1929_1671_1952_1717.pngPR腺上皮 间质细胞差者（n=110）好者（n=55）t值 P值6.11±1.09 10.24±0.42 6.252 0.026 6.03±1.05 9.08±0.48 3.251 0.063 7.26±1.21 10.42±1.25 3.159 0.068 9.42±1.21 20.67±1.02 6.793 0.013

3 讨论

宫腔镜是临床检查宫腔病变的重要手段，具有操作简便、诊断率高等优点，被广泛应用于临床。对于辅助生殖技术失败，实验室可以获取优质胚胎，但是不能成功种植妊娠的患者，行宫腔镜检查可以了解宫腔内是否合并微小病变，及时进行处理改善患者预后[6]。但是，有研究显示，高达53.8%的辅助生殖技术胚胎种植失败，但是宫腔并无微小病变。这些患者子宫内膜容受性可能较差，导致胚胎着床异常，进而不能成功妊娠[7]。有学者认为，行宫腔镜检查不能于月经期，也不适宜于月经干净后3~7 d进行，而应该在着床期进行宫腔镜检查，可以较好评估子宫内膜血管情况、腺体情况，进而评估患者子宫受孕能力。宫腔镜下子宫内膜的腺体开口较大，呈现指环状表示腺体分泌旺盛，内膜血管呈网状分布说明血管丰富，供血充足。否则，说明腺体分泌存在不足，血液供应不佳[8-9]。

在该文研究结果中可以发现，该次纳入研究的两组患者在其激素水平的比较分析中我们可以发现，其两组患者的雌激素水平之间无明显的差异情况。但是通过比较分析两组患者的内膜分型和内膜分泌情况可以发现，研究组子宫内膜分型好者仅为15.45%，分泌正常者仅为17.27%，明显的低于对照组，说明不孕症患者着床期子宫内膜分型和分泌功能均较差，同时也提示着床期子宫内膜形态与分泌功能与妊娠结局存在较大关系，分析其原因为[10]：子宫内膜血管和分泌功能较差，则不利于胚胎着床，也不利于胚胎发育，导致胚胎着床失败或者早期流产。在胚胎着床时子宫内膜会发生较大变化，而这些变化与雌激素、孕激素存在较大关系，比如：子宫内膜增厚、腺体分泌能力增强、血液供应增加等，有利于胚胎着床、发育[11]。

该研究显示，研究组患者的雌二醇水平为（513.24±0.98）pmol/L、孕酮水平（37.24±8.09）nmol/L，对照组患者的雌二醇水平（518.13±2.16）pmol/L、孕酮水平（38.42±1.32）nmol/L，可见两组患者的雌激素和孕激素水平无明显差异，说明不孕者和正常妊娠者着床期雌激素和孕激素水平相似，推测不孕症者妊娠失败或流产可能与子宫内膜容受性有关，推测患者子宫内膜性激素受体存在差异。因此，该研究根据子宫内膜形态分组，观察不同子宫内膜分型性激素、受体之间的差异。研究显示，内膜差者和内膜好者雌二醇、孕酮水平无明显差异，说明不同内膜分型之间雌激素和孕激素无明显差异，分析其原因为[12]：雌激素和孕激素对着床期子宫内膜变化存在较大影响，但是子宫内膜雌激素、孕激素受体水平较低时，不能较好与雌激素、孕激素结合发挥作用，也会引起子宫内膜形态发生变化。

研究显示，内膜差者腺上皮细胞ER水平为（6.11±1.09），其表达明显的弱于内膜好者的（10.24±0.42），内膜差者间质细胞 ER 水平为（6.03±1.05），其表达明显弱于内膜好者的（9.08±0.48）；内膜差者腺上皮细胞PR水平为（7.26±1.21），其表达明显的弱于内膜好者的（10.42±1.25），内膜差者间质细胞PR水平为（9.42±1.21），其表达明显弱于内膜好者的（20.67±1.02），提示孕激素主要与间质细胞PR结合促进血管形成，而雌激素与腺上皮细胞ER结合促进血管形成，分析其原因：不同内膜分型存在ER、PR表达异常，因此导致雌激素、孕激素结合异常，引起子宫内膜变化存在差异。内膜好者ER、PR表达正常，有助于与雌激素、孕激素结合发挥正常生物作用，引起子宫内膜腺体和间质细胞增殖，血管生成，为受精卵着床和发育提供准备。该次研究中通过与既往的类似研究相关研究比较分析中可以发现，在冯苗[13]等相关研究中也报道称不孕者其子宫内膜形态较差者比例较高，严重影响了正常的着床以胚胎发育。可见该文的研究结果与既往的研究情况相同，具有一定的真实性，值得临床上借鉴使用。

综上所述，不孕症患者着床期宫腔镜下子宫内膜形态差者较多，但是血清中雌激素、孕激素无明显差异，不能单纯检测雌激素、孕激素反应子宫内膜情况，但是可以通过检测子宫内膜受体情况来观察子宫内膜容受性。