李 硕，孙海钰

1.山西医科大学(太原 030001)；2.山西医科大学第二医院 骨科(太原 030001)

Pilon骨折是指由垂直暴力造成累及关节面的胫骨远端骨折[1-2]。随着暴力能量的增大，胫骨远端关节面往往粉碎严重，出现骨质的缺失及松质骨的压缩，给治疗带来极大的困难[3]。尤其随着人们生活方式的进步，AO-C3型等严重型pilon骨折日渐增多，且由于损伤能量较大，骨折端伴随开放性伤口也越来越常见，对这类骨折临床处理也最为棘手[4]。然而，临床上对于开放性AO-C3型pilon骨折的治疗问题研究和报道较少，本文通过对比分析我院46例AO-C3型pilon骨折行急诊手术和清创后二期手术的临床效果，以寻求该类患者安全可靠的治疗方式。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年7月至2018年7月山西医科大学第二医院收治的开放性AO-C3型pilon骨折46例，具体纳入标准：1)根据患者病史、症状、体征和影像学检查确诊为开放性AO-C3型pilon骨折；2)术前检查已完善，示各项指标均无明显异常，双下肢血管彩超提示无深静脉血栓形成，无明显受伤禁忌症；3)患者病例资料较为完善；4)受伤前患肢功能正常且均为急性骨折；排除标准：1)AO分型A、B、C1、C2型pilon骨折；2)闭合性骨折；3)由于骨肿瘤、骨囊肿等引起的病理性骨折和陈旧性骨折；4)伴有其他严重疾内科病如心脏病、糖尿病而不能耐受手术者；5)伴有严重血管性疾病如凝血功能差、血管炎、深静脉血栓者。其中男36例，女10例，年龄18～68岁，平均38.5岁。左侧29例，右侧17例。致伤因素：车祸24例，坠落伤14例，砸伤8例。按照手术方式及时间分为两组：A组：伤后6 h内急诊手术行有限切开内固定结合外固定支架治疗，共18例；B组：伤后先给与清创缝合、消肿、预防感染、跟骨牵引或石膏外固定，于7～15 d软组织恢复良好后行ORIF，共28例。

1.2 治疗方法

根据手术时间、受伤后软组织损伤程度和开放伤口污染程度选择不同的治方法。

1.2.1 有限切开内固定结合外固定支架 A组共18例患者伤后6 h内急诊手术行有限切开内固定结合外固定支架。方法为先对伤口进行彻底清创，然后根据术前影像学检查提供的骨折信息在原伤口基础上适当延长，有限切开，若合并腓骨骨折则先复位腓骨以恢复外踝的长度，然后用1/3管型钢板或重建钢板固定腓骨，然后暴露胫骨远端及关节面，清除血痂、坏死组织后视骨折粉碎、移位、关节面压缩程度进行骨折复位，必要时植骨。复位时胫骨远端chaput结节可作为必要的参照点，复位过程中可边复位边用克氏针和螺钉固定小的骨折块。因胫骨远端富含松质骨，关节面易形成骨压缩和骨缺损，因此复位固定时可运用植骨技术将关节面复位平整，可明显降低术后创伤性关节炎的发生。骨折端固定妥后采用跨踝关节外固定架对骨折端提供进一步的稳定性。

1.2.2 彻底清创后择期行ORIF B组共28例患者伤后先对创口彻底清创、缝合，并给予患肢跟骨牵引、消肿、抗生素预防感染等治疗手段，伤后7～15 d待局部软组织生长良好、肿胀减退后行ORIF，手术切口的选择应视原伤口的位置、骨折是否合并腓骨骨折、骨折累及pilon骨折“三柱理论”的具体位置而定。对于合并腓骨骨折或外侧柱骨折的，原则上应先复位腓骨，选择后外侧或后侧入路可兼顾腓骨骨折和后踝骨折，近年来学者报道前正中入路也可以达到很好的效果。内侧柱或内踝骨折可采用前内侧入路。当腓骨骨折复位后可运用腓骨远端解剖钢板或重建钢板固定，腓骨一旦复位并固定，胫骨的复位将变得容易，复位胫骨主要注意胫骨三大骨折块的复位：内侧柱骨折块、前外侧骨折块、和后柱的骨折块，复位后克氏针临时固定，对于有骨缺失和骨压缩情况可运用自体骨或人工骨植骨，力求恢复胫骨长度和关节面的平整。复位后用胫骨远端解剖钢板可提供足够的稳定性。

1.3 术后处理

术后消肿、镇痛等对症支持治疗，患肢支具或石膏托固定，术后1 d指导患者功能锻炼并预防血栓治疗。术后功能锻炼的强度因患者个人伤情、术后内固定的强度而定，对A组患者因内固定稳定性不如B组，应酌情减少活动强度。

1.4 统计学方法

运用SPSS23.0统计软件处理各项资料数据，计数资料采用2检验，计量资料采用t检验，检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 两组术前基本资料比较

两组患者在性别、年龄、部位、Gustilo分型等基本资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1～2)。

表1 两组术前基本资料比较

表2 两组术前软组织Gustilo分型比较

2.2 两组患者复位的Burwell-Charnley评分比较

两组患者术后影像学检查示：A组复位优良率为83.33%；B组复位优良率为89.30%。两组患者复位的Burwell-Charnley评分相比较，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组患者复位的Burwell-Charnley评分对比

2.3 两组患者术后Bourne标准踝关节评分比较

两组患者术后Bourne标准踝关节评分对比显示：A组患者功能优良率为72.22%；B组患者功能优良率为64.29%，两组患者术后Bourne标准踝关节评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4 两组术后踝关节的Bourne功能评分对比

2.4 两组患者术后骨折愈合时间比较

A组术后骨折愈合平均时间为(19.26±3.52)周，B组术后骨折愈合平均时间为(21.24±2.69)周，两组患者术后骨折逾合时间相比较，差异无统计学意义(P>0.05))(表5)。

2.5 两组患者术后并发症比较

两组患者术后皮缘坏死率(A组55.56%，B组71.43%)相比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而术后伤口感染率(A组16.67%，B组10.71%)和畸形愈合率(A组27.78%，B组10.71%)相比较，差异有统计学意义(P<0.05)(表5)。

表5 两组术后骨折愈合时间和并发症对比

3 讨论

3.1 治疗方式的选择及其优劣势

开放性AO-C3型pilon骨折是由高能量垂直暴力伴或不伴旋转暴力造成的胫骨远端骨折粉碎程度最大、周围软组织损伤最严重的一类开放性pilon骨折。近几年主流的治疗方式有伤后6 h内行彻底清创、有限切开内固定结合外固定支架治疗；伤后时间较长尤其超过24 h则采取一期彻底清创缝合、跟骨牵引，二期行切开复位内固定术。两种治疗方式各有其优劣势，开放性AO-C3型pilon骨折有关节面的明显压缩和缺损，骨折粉碎严重，因此复位干骺端、恢复胫骨远端力线较为容易，而解剖复位关节面却显得极为困难，而且骨折局部软组织损伤严重且开放，若伤后6 h内行彻底清创、有限切开内固定结合外固定支架治疗则不失为一种良好的治疗方式[5]。作者认为主要有以下优势：1)伤后6 h内彻底清创，行有限切开既可引流胫骨远端及关节腔内血肿，又极大的保护软组织避免了骨膜的大范围剥离，减少了手术造成的二次损伤，有利于骨折的愈合；2)切口是在原伤口基础上有限切开探查骨折端，恢复胫骨远端力线，尽量复位粉碎的关节，术中可通过小切口使用克氏针或螺钉固定骨折端和粉碎的关节面，操作简便，若手术顺利可避免患者行二期手术；3)早期恢复下肢力线，复位固定骨折端有利于骨折的早期愈合，同时有利于早期软组织血液循环，促进伤口和骨折的早期愈合[6]；4)术后可早期指导患者功能锻炼，有助于功能恢复；5)术后皮缘坏死发生率较低，本研究18例患者行有限切开结合外固定架治疗，仅一例发生皮缘坏死。当然该治疗方式也存在一定的劣势：虽然该治疗方式对这种严重损伤的pilon骨折可极大程度的保护软组织和骨折端的血运，但由于其切口较小，对骨折端的显露有限，给骨折的复位带来极大的困难，同时该治疗方式对骨折端不属于坚强固定，因此增加了该类型骨折的畸形愈合率。开放性AO-C3型pilon骨折由于损伤严重，又有开放性伤口，本来就容易感染，而清创后行骨折的有限切开、复位、内固定结合外固定更增加了感染的风险。对于伤口污染严重、伤后时间超过8 h的患者，一期彻底清创、跟骨牵引或石膏外固定，二期行ORIF在以下方面具有一定的优势：1)污染严重、伤后时间较长的患者，彻底清创而不处理骨折可减少感染率，在本研究中二期行ORIF感染率明显要低于急诊手术；2)二期待肿胀消除、软组织生长良好后行可避开炎症高峰期，较少皮瓣的坏死率；3)二期行ORIF可在直视下复位粉碎和压缩的关节面，植骨、复位等相对容易，固定牢靠，增加了复位的优良率，减少了畸形愈合率。其主要的缺点是需要二期手术，治疗周期较长，增加了患者平均住院日，增加了患者卧床时间和相应并发症的风险。

3.2 并发症的发生和防治

从Pilon骨折涉及关节面的高能量损伤机制我们理解其较高的并发症，而开放性AO-C3型pilon骨折正是并发症最多、最严重的类型。

3.2.1 伤口有关的并发症 与伤口有关的并发症主要是伤口的感染和皮缘的坏死，而这两者也互为因果关系，互相促进形成恶性循环。作者认为主要与以下因素有关：1)造成骨折原伤口的皮瓣的Gustilo分型，随着分型的增加，伤口感染和皮缘坏死的机会越大；2)术前伤口开放的时间，6 h内行彻底清创的感染和坏死率明显比超过6 h低；3)手术过程当中的一些操作可直接影响骨折局部的血运，从而影响软组织的生长和愈合。例如清创不彻底、过多切开软组织、过多剥离骨膜、手术时间过长和使用止血带时间过长等均可影响软组织的血运，从而增大皮缘坏死率和感染率。因此只有尽可能早的对伤口进行彻底的清创、术中注意保护软组织和骨膜、减少止血带使用时间、伤口放置引流、注意皮瓣缝合的方式和技巧等可减少伤口的并发症[7-9]。

3.2.2 骨折愈合和术后功能相关并发症 主要有骨折不愈合、畸形愈合甚至创伤性关节炎等并发症的发生。对于AO-C3型pilon骨折这类并发症的发生率是最高的。关节面的粉碎、压缩和缺损程度是初始因素，手术技巧的运用如恢复胫骨远端力线和踝穴的解剖结构、充分的植骨、关节面尽可能的解剖复位等在一定程度上可较少骨不愈合、畸形愈合和创伤性关节炎的发生[10-11]。

综上所述，对于开放性AO-C3型pilon骨折，行急诊手术伤口彻底清创后行有限ORIF结合外固定支架和分期ORIF均是有效可靠的治疗方式。行急诊手术可在一期清创的基础上对患者骨折进行有效处理，操作简便，若手术顺利可避免患者行二期手术，并且缩短了患者治疗时间；但分期ORIF可提供患者复位优良率，较少术后畸形愈合率，并且可降低患者伤口的感染率。因此，对于该类骨折，应根据患者不同情况选择个体化的治疗方式，提高疗效，降低术后并发症的发生率。