邵 萍，金国强，陈丽萍

(南昌大学第一附属医院儿科，南昌 330006)

肺炎克雷伯菌为革兰阴性杆菌，是医院内感染的重要致病菌之一。肺炎克雷伯菌广泛分布于人类肠道、呼吸道、泌尿道中。当机体免疫力下降、应用免疫抑制剂或长期使用抗生素导致菌群失调时，常引起感染。在儿童下呼吸道感染病例中，近年有研究[1-2]发现肺炎克雷伯菌有上升趋势，且年龄越小，感染比例就越大。本研究旨在了解儿童下呼吸道感染的肺炎克雷伯菌的耐药情况，为临床合理选用抗生素提供依据。

1 材料与方法

1.1 标本来源

2013年1月至2016年12月，南昌大学第一附属医院儿科收治的下呼吸道感染患儿2024例，均符合下呼吸道感染的诊断标准[3]。其中男1238例，女786例，年龄<6个月～≥3岁。患儿入院当天，禁食2 h后，用一次性封闭吸痰管负压吸取喉深部痰液留取标本，置于无菌痰液收集器中送检。1周内同一患儿的相同菌株标本不重复药敏鉴定。

1.2 质控菌株

金黄色葡萄球菌ATCC25923，肺炎克雷伯菌ATCC700603，大肠埃希菌ATCC25922。

1.3 研究方法

细菌培养和分离：按照《全国临床检验操作规程》中的临床微生物学检验程序进行细菌培养、分离。

细菌鉴定：采用法国生物梅里埃公司生产的VITEK 2 Compact全自动微生物分析系统进行细菌鉴定。

药物敏感试验及结果判读：采用K-B纸片扩散法进行药物敏感试验，药敏试验纸片和M-H培养基均购自上海伊华生物科技有限公司，依据文献[4]中的标准对药物敏感试验结果进行判读。

产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株的检测：采用CLSI表型确证试验(纸片增强法)检测产ESBLs菌株。当头孢他啶(每片30 μg)与头孢他啶/克拉维酸(30 μg/10 μg)的抑菌环直径≥5 mm时，则认为是产ESBLs菌株。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理，计数资料以例数和百分率进行描述。

2 结果

2.1 病原菌的分布

2024例痰标本中，分离、鉴定病原菌739株，阳性率为36.51%。前3位病原菌分别为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和肺炎链球菌。见表1。

表1 739株病原菌的分布

2.2 产ESBLs菌的检出情况

120株肺炎克雷伯菌中有54株经表型确证试验证实为产ESBLs菌，检出率为45.0%。

2.3 肺炎克雷伯菌对18种抗生素的耐药情况

耐药率超过50%的抗生素有：氨苄西林、哌拉西林、头孢唑林、头孢曲松、头孢噻肟及氨曲南。敏感性最高为左氧氟沙星，敏感率超过80%的抗生素有：左氧氟沙星、环丙沙星、美罗培南、亚胺培南及哌拉西林/他唑巴坦。见表2。

表2 肺炎克雷伯菌对18种抗生素的耐药情况

表2(续)

3 讨论

肺炎克雷伯菌是临床常见的条件致病菌之一。随着抗生素在临床的广泛应用，儿童下呼吸道感染的病原菌种类和细菌耐药性也发生变化。因此了解肺炎克雷伯菌的感染及耐药情况对临床选用抗生素十分重要。本研究中，2024例痰标本中，分离、鉴定病原菌739株，阳性率为36.51%，与郭宽鹏等[1]报道的36.3%相当。此外，肺炎克雷伯菌所占比例最高，与文献[5]报道的结果一致，与文献[6]报道的流感嗜血杆菌不同，提示存在地域差异性。

本研究中，产ESBLs菌54株，占45.0%，其高于刘玉线等[7]报道的18.3%，这可能与本院儿科习惯性选用头孢菌素为首选药、细菌在抗生素的选择压力下产生ESBLs有关。ESBLs是由质粒介导及传递的β-内酰胺酶，能水解第3代头孢菌素及单环β-内酰胺抗菌药物而使之失去活性，是引起肺炎克雷伯菌耐药的主要原因。本研究中，耐药率超过50%的抗生素有：氨苄西林、哌拉西林、头孢唑林、头孢曲松、头孢噻肟及氨曲南，其中氨苄西林耐药率最高，为95.836%。肺炎克雷伯菌对含有酶抑制剂复合抗生素耐药率则明显降低，阿莫西林/克拉维酸钾(15.83%)、哌拉西林/他唑巴坦(9.17%)、左氧氟沙星(0.83%)，这与酶抑制剂对抗生素的保护作用密切相关。国内有学者对舒普深(头孢哌酮/舒巴坦)与特治星(哌拉西林/他唑巴坦)治疗儿童肺炎克雷伯菌肺炎进行比较，发现两者疗效好且安全性高，无明显差异性[8]。本研究中，对喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙星)敏感性最佳，但因其对儿童长骨生长影响大，应严格根据适应证，谨慎使用。本研究中，对碳青霉烯类抗生素(美罗培南、亚胺培南)敏感性较好，但其低于国内文献[9-10]报道，这可能与近3年本院使用亚胺培南较多有关。

对临床救治肺炎克雷伯菌感染可首选美罗培南、亚胺培南，当其疗效欠佳时，可选用哌拉西林/他唑巴坦或头孢哌酮/舒巴坦。