陈志梅

(深圳市妇幼保健院产科，广东 深圳 518000)

患者在进行剖宫产、子宫肌瘤剔除术或者子宫穿孔修补术后，在子宫处留下的瘢痕，即为瘢痕子宫[1]。在20世纪末及21世纪初，受社会因素、孕妇自身因素及医院等因素影响，使得剖宫产的发生率呈逐年上升趋势，该现象已经引起社会的广泛关注[2]。近年来，随着二胎政策的逐步放宽，第一胎为瘢痕子宫要求试产的病例迅速增加，而剖宫产所引发的产后大出血、新生儿窒息率、巨大儿等不良分娩结局不可忽视[3]。此外，对于剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠，其在分娩时，子宫存在破裂的风险，严重影响母婴安全[4]。因此，对于剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇，分娩方式的选择至关重要。本研究选取瘢痕子宫产妇766例为研究对象，比较不同分娩方式在剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年9月至2015年8月在深圳市妇幼保健院分娩的766例剖宫产后瘢痕子宫产妇为研究对象。入选标准：所有产妇均符合瘢痕子宫再次妊娠的临床诊断标准；临床资料均完整；无精神病史；无严重脏器功能障碍。排除标准：患有妊娠高血压产妇；伴有妊娠糖尿病产妇；存在子宫畸形、阴道炎症的产妇；临床资料不完整的产妇；产妇或者家属对本研究无意愿纳入者。

按分娩方式不同将766例产妇分为2组：试验组(阴道分娩)417例，年龄21～36岁，平均(29.26±1.23)岁；孕周33～41周，平均(38.64±0.24)周；距上次剖宫产时间2～10年，平均(6.22±0.24)年。对照组(剖宫产)349例，年龄22～36岁，平均(29.32±1.25)岁；孕周33～40周，平均(38.59±0.21)周；距上次剖宫产时间为1～11年，平均(6.28±0.23)年。本次进行剖宫产原因：无法忍受疼痛者61例，胎儿窘迫者60例，胎盘早剥者45例，宫内感染者46例，活跃期停滞者44例，头盆不称者43例，产前出血者50例。2组产妇的年龄、孕周、距上次剖宫产时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具可比性。本研究通过医院伦理委员会审核，且产妇及其家属均对本研究知情，并自愿签署知情同意书。

1.2 分娩方法

试验组行阴道分娩。阴道试产指征：均距上次剖宫产的时间超过2年；均为子宫下段剖宫产；未伴有其他合并症；经超声等检查显示，产妇的子宫下段的延续性较好，不存在缺陷；本次并不存在上次剖宫产指征；具备完善的监护条件。产妇入院后，进行宫颈条件检查，评估其宫颈Bishop评分，适时行人工破膜或剥膜将宫缩诱发，同时促进宫颈的进一步成熟或等待自然临产(不包括静脉滴注催产素)。临产后进行连续监护，一旦出现异常，立即进行剖宫产手术。

对照组行剖宫产。剖宫产指征：存在明显的剖宫产手术指征；存在其他合并症(不利于阴道分娩的内科疾病)；距上次剖宫产时间低于2年；经超声检查提示子宫下段壁较薄；产妇存在耻骨联合处压痛或者自发疼痛等。

1.3 观察指标与判定标准

比较2组产妇的产后出血量、产程时间、分娩后下床活动时间、首次排气时间、住院时间、新生儿体质量、新生儿Apgar评分及不良事件(先兆子宫破裂、产褥病、新生儿窒息率等)发生的情况，并采用医院自制满意度调查问卷对2组产妇及家属的满意度进行评价。

新生儿Apgar评分：分值为0～10分，其中10分为正常新生儿，4～7分表示存在轻度窒息，评分<4分表示存在重度窒息。满意度评价：分值为0～100分，>80分表示非常满意，60～79分表示一般满意，<60分表示不满意。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组产妇分娩指标比较

与对照组比较，试验组产后出血量显著减少(P<0.05)，分娩后下床活动时间、首次排气时间显著缩短(P<0.05)；2组产程时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 2组住院时间、新生儿体质量与Apgar评分比较

与对照组比较，试验组住院时间显著缩短(P<0.05)，新生儿体质量显著减少(P<0.05)；2组新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别n产后出血量V/mL产程时间t/min分娩后下床活动时间t/h首次排气时间t/d对照组349320.64±17.66563.51±110.5220.26±1.251.64±0.52试验组417280.52±10.54540.36±100.263.49±0.230.51±0.10t38.863.04268.6243.43P0.010.130.000.01

组别n住院时间t/d新生儿体质量m/g新生儿Apgar评分/分对照组3497.74±0.853564.51±110.257.36±0.52试验组4173.45±0.522985.22±50.347.64±1.53t85.6896.013.26P0.010.010.20

2.3 2组不良事件发生情况比较

试验组先兆子宫破裂、产褥病发生率较对照组显著降低(P<0.05)，2组新生儿窒息发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组不良事件发生情况比较

2.4 2组产妇及家属满意度比较

试验组产妇满意度与家属满意度评分均较对照组显著升高(P<0.05)，见表4。

表4 2组产妇及家属满意度评分比较 分

3 讨论

在20世纪末及21世纪初，医学上将剖宫产的指征标准逐渐放宽，剖宫产的发生率呈直线上升趋势[5]。其中孕妇自身因素、社会因素、医护人员因素等均属于剖宫产的诱发原因，其中以孕妇自身因素最为重要[6]。剖宫产可减轻产妇分娩的痛苦，但其术后并发症发生率明显高于阴道分娩[7]。剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠的发生率随着剖宫产率的升高而不断增加，国家开放二胎政策同样是剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠率上升的推动原因[8]。

剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠易产生前置胎盘、子宫破裂、剖宫产手术损伤、感染、新生儿窒息等不良母婴结局，对母婴安全存在较大风险[9]。因此，为降低剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩过程中的风险，应合理选择分娩方式[10]。目前为止，对于剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇的分娩方式一直存在较大争议，在目前的医疗环境下，对于该类孕妇的分娩，更倾向于剖宫产手术[11-12]。在手术前，一般向产妇以及家属进行子宫破裂方面的介绍，提高其对剖宫产的了解。麻醉技术的进步，使得剖宫产手术术中出血量明显减少，且降低了术后并发症发生率。因此，大部分医院为减少医疗纠纷，一般更倾向于进行剖宫产[13]。但产妇再次进行剖宫产手术，术时胎盘附着于子宫下段瘢痕处，可出现胎盘粘连或者植入症状，进而引发大出血，将剖宫产手术的难度再次增加[14-16]。

本研究选取的766例剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇中，试验组417例产妇进行阴道分娩(顺产)，对照组349例产妇进行剖宫产。结果显示，与对照组比较，试验组产后出血量显著减少(P<0.05)，分娩后下床活动时间、首次排气时间显著缩短(P<0.05)，结果提示，阴道分娩可减少产妇子宫的再次创伤，可减少出血量，有利于缩短分娩后的恢复时间。结果还显示，与对照组比较，试验组住院时间显著缩短(P<0.05)，新生儿体质量显著减少(P<0.05)，表明阴道分娩可促进产妇康复，缩短其住院时间，减轻经济压力。此外，2组新生儿Apgar评分及新生儿窒息发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，提示在进行阴道分娩过程中，阴道对胎儿的挤压，可使得肺液减少，进而降低呼吸窘迫、窒息等并发症发生率。不仅不影响新生儿的Apgar评分，且妊娠结局良好，安全性较高。

综上所述，剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇在选择分娩方式时，应严格掌握阴道试产指征，加强监测。对剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇，采用阴道分娩效果显著，可减少出血量、缩短住院时间、改善妊娠结局，且患者及家属的满意度高。