吴彩云，何伟平，孙志刚

(抚州市第一人民医院心内科,江西 抚州 344100)

冠心病是严重威胁人类健康的疾病之一。近年来，随着冠心病发病率的逐渐升高，经皮冠状动脉介入(PCI)治疗已成为血运重建的重要手段。自1986年Puel和Sigwart在人体内成功植人第1枚金属支架后冠脉内支架植入术得到迅速普及应用，但支架植入后支架内再狭窄成为一个严重的问题。在裸金属支架(BMS)时代，再狭窄率高达17%～32%，在药物洗脱支架(DES)时代，再狭窄率依然达到10%左右[1]，但随着新一代DES的上市，再狭窄发生率进一步的降低[2]。再狭窄与脂质代谢、糖代谢紊乱以及炎症反应有关，是一个复杂的病理生理过程[3]。本研究旨在探讨冠脉支架内再狭窄患者高敏C反应蛋白(hs-CRP)和纤维蛋白原(FG)水平的变化。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年12月至2017年12月冠脉支架植入术后于抚州市第一人民医院复查冠状动脉造影(CAG)患者67例，予抗心肌缺血，抗血小板聚集，调脂等治疗。其中男50例，女17例，年龄(67.12±10.07)岁，根据CAG复查结果有无再狭窄将其分为再狭窄组37例，无再狭窄组30例。另选取同期经CAG检查排除冠心病患者30例为对照组。排除标准：急慢性感染、恶性肿瘤、肝、肾功能异常、心肌炎、结缔组织病、肝硬化、近3个月有外伤及手术史、凝血功能异常等患者。

1.2 方法

1.2.1 CAG检查

采用荷兰philips Allura Xper FD20平板数字DSA，桡动脉穿刺途径应用5 F冠状动脉造影导管(桡动脉穿刺失败者采用股动脉穿刺途径应用6 F冠状动脉造影导管)行多体位造影，对所有冠状动脉病变，至少取2个相互垂直的投照体位，按狭窄程度最重的体位测量其狭窄程度。

1.2.2 实验室检查

受检者均于次日清晨空腹采血，使用OLYMPUS AU2700全自动生化分析仪采用增强免疫比浊法测定hs-CRP，使用自动凝血分析仪采用Clauss法测定血浆FG含量，均严格按说明书进行操作。

1.2.3 ISR定义

PCI术后CAG显示支架植入后血管段超出50%的直径狭窄(包括支架两端5 mm血管段)[4]。

1.2.4 统计学方法

所有数据经SPSS 17.0统计软件处理，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组基线资料比较

无再狭窄组与再狭窄组年龄、性别、合并高血压、糖尿病及高脂血症等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)；无再狭窄组、再狭窄组年龄、性别与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组基线资料比较

P1：无再狭窄组与再狭窄组比较;P2:无再狭窄组与对照组比较;P3：再狭窄组与对照组比较。

2.2 3组hs-CRP及FG水平比较

再狭窄组和无再狭窄组hs-CRP水平高于对照组(P<0.05)，再狭窄组hs-CRP水平明显高于无再狭窄组(P<0.000 1)。再狭窄、无再狭窄组FG水平与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，再狭窄组FG水平与无再狭窄组比较差异亦无统计学意义(P>0.05)，见表2。

组别nhs-CRPρ/(mg·L-1)FGρ/(g·L-1)对照组 300.88±0.7423.52±0.592无再狭窄组300.97±0.684△3.53±0.787△再狭窄组 372.81±2.037∗△3.41±0.719#△

*P<0.000 1、#P>0.05与无再狭窄组比较;△P>0.05与对照组比较。

3 讨论

冠脉支架植入术后影响支架内再狭窄的因素众多，如病变部位、病变性质、支架类型以及是否合并糖尿病等。其发生的机制尚未完全阐明，目前认为与以下因素有关：1)血管弹性回缩；2)血小板激活血栓形成；3)炎症反应；4)平滑肌的增殖与迁移等。有研究[5]认为，支架内再狭窄是术后支架植入处血管壁遭到广泛破坏，局部血管内皮损伤、内膜不完整、斑块破裂、血栓形成及炎症细胞浸润基础上触发损伤修复的急性炎症反应过程。炎症在动脉粥样硬化、再狭窄的发生过程中起重要作用，支架植入同时伴随着整条血管的拉伸、去内皮化和斑块的压缩，这常导致中膜的断裂，在受损的血管中膜的断裂可引起大量的局部炎症反应[6]。

CRP作为一种急性时相反应蛋白之一，主要在肝细胞合成和分泌，其具有多种生物活性，被认为是最敏感的炎症指标之一。CRP与hs-CRP系同一种物质，hs-CRP只是测定过程中使用了更加灵敏的检测方法。最近有研究[7]表明，血清hs-CRP水平是PCI术后ISR发生的独立危险因素。本研究结果显示，再狭窄组和无再狭窄组hs-CRP水平高于对照组(P<0.05)，再狭窄组hs-CRP水平明显高于无再狭窄组(P<0.000 1)，提示hs-CRP不仅与冠心病的发生有关，而且与再狭窄也有关，系统性的炎症反应可能是再狭窄发生的病理生理机制。此外，YAMAWAKI等[8]认为，PCI术后应用他汀类药物能减少ISR和靶病变血运重建发生率，但其不依赖血脂和CRP水平的降低。因此，监测hs-CRP可作为临床评价冠脉支架内再狭窄的指标之一。

FG被认为在冠心病的发生发展中也起到重要作用，作为炎症因子，FG及其降解产物不仅能刺激白细胞迁移和增殖，而且可激活血管内皮细胞，促进黏附分子的表达，导致内皮细胞功能失调[9]。FG还是体内重要的凝血因子之一，其水平过度增高可增加血液黏稠度，促进血小板聚集，在动脉粥样硬化的基础上激活一系列凝血机制，形成血栓，主要由纤维蛋白和血小板组成的血栓，贴附于血管壁，增大粥样斑块，甚至堵塞管腔[10-12]。本研究结果显示，再狭窄、无再狭窄组FG水平与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，再狭窄组FG水平与无再狭窄组比较差异亦无统计学意义(P>0.05)，这可能与抗凝、抗血小板药物的广泛使用，使纤维蛋白原增高形成的高凝和诱导的血小板聚集作用减弱有关，具体机制有待进一步研究。