黄广振 李 岿 赵 韡

（徐州市医疗保障局 徐州 221006）

1 改革的缘起

2013年以前，由于政策设计不尽合理、监管手段落后等多种复杂原因，徐州市医保基金一度出现骗保现象严重、医保住院率偏高、与定点医疗机构的结付率较低等问题。导致医疗机构缺乏积极性，参保病人住院难，医保基金入不敷出。

从2013年9月起，徐州市医保部门从制度设计着手，调整医保政策，推进支付机制改革并加强医保监管。在江苏省人社厅推出的27 个重大疾病和日间手术项目的基础上，结合本市实际情况，逐步探索出以总额预算为基础，按病种付费为主，其他付费方式为补充的复合式支付机制。在降低基金管理风险、提高医疗机构积极性、为参保人员提供优质服务等方面的作用日益凸显，徐州医保机构也逐渐向以合理控制基金支付和提升管理质量为核心的精算人角色转换。

2 徐州市按病种付费的政策

2013年9月，徐州市出台了《关于印发〈徐州市开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种付费试点工作方案〉的通知》（徐人社发〔2013〕180 号），医保按病种付费工作拉开了序幕。

2.1 病种确定机制

2.1.1 病种的确定

徐州市按病种付费确定的病种来源主要有以下三种：一是江苏省职能部门文件印发的指导性病种及价格，包括参考外地已经推出的病种；二是医保经办机构根据国家推出的指导性病种或临床路径梳理出的可行性病种，要求医疗机构上报费用价格；三是医疗机构根据自身专业主动申报的病种。病种申报的原则为：有明确的临床路径或诊疗规范、并发症与合并症相对较少、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障。

病种申报的流程主要包括三个阶段。

第一，医疗机构申报。申报的内容主要包括：相对应的临床路径和诊疗规范；费用测算情况，医疗机构按照临床路径和诊疗规范，将该病种治疗期间的所有费用，依据现行的物价按项目收费汇总得出医疗总费用；提供该院前段时间该病种的平均医疗费用，保证测算的费用低于该病种的平均医疗费用。

第二，医保经办机构初审、专家论证。首先由医保经办机构评审小组初审，将医疗机构申报的费用明细与该病种的临床路径比较，剔除医疗机构申报而临床路径中没有的项目；去除违反物价规定等不合理收费项目。其次是交给专家复审，由徐州市三级医疗机构的主任医师对治疗方案进行论证评估。

第三，价格谈判、签订协议。由医保经办机构与定点医疗机构就付费价格进行谈判。医保经办机构在审核后的价格基础上，一般下浮5%-10%，取整后确定该病种结算价格。医保经办机构与定点医疗机构签订按病种付费专项协议，明确双方的权利和义务。

2.1.2 结算标准的确定

目前，国内大部分地区均采用以病种平均费用为标准进行支付的均次测算法。各地通常以过去一年或三年的历史平均费用计算的均次测算法，容易存在一些不足。例如，病种价格标准未有效压降医疗费用，参保人员没有通过按病种付费政策享受到待遇补偿。又如，均次测算法容易忽视合并症、并发症、疾病分型、抢救、药品和耗材差异等因素所造成的医疗费用增加，还容易忽视新技术的应用和政策调整因素造成的费用增长，医疗机构往往不满意。再如，均次测算法容易掩盖浪费、无效、低质、不按路径施治等过度医疗行为，导致控费效果不理想。同时，有些地区执行的按病种付费重大疾病退出审核结算措施，既增加了医保经办机构的工作量和专家审核成本，也不符合均次测算的大数法则要求。

徐州市按病种付费的病种限额不是单纯依据既往该病治疗费用取平均值或者中位数，而是通过核查临床路径、核对物价收费标准、价格谈判等手段确定最终价格。

具体步骤包括：一是明确临床路径要求的必查项目和必做治疗；二是由三级医疗机构的主任医生对治疗方案进行修正；三是依据现有的物价收费标准合计得到初步审核价格；四是确定5%-10%的压价标准，取整值与医疗机构谈判定价；五是依据对三级医疗机构的结算标准，外科病种根据5%-10%的下浮标准，内科病种以200 元为阶梯明确二级、一级医疗机构价格。

通过以上步骤，首先明确了该病种在不同医疗机构之间诊疗的一致性，也为事后检查提供了依据和标准；其次，可以有效控制不合理或者过度医疗的产生；最后，患者对整个治疗过程事先预知，可减少不必要的纠纷。

以某医院申报的“鼻窦囊肿”鼻窦镜手术病种为例。结合临床路径和该院近几年此疾病的平均费用，医院的申报价格为10523.55元。通过论证评估，确定病种价格是8167.16 元；再通过与申报医院进行价格谈判，最终确定病种定价7350 元，实际价格只有平均价格的70%左右。

2.2 政策特点

2.2.1 正向激励医疗机构

一是医疗机构收入有保障。实施按病种付费，发生的费用不占用定点医疗机构总额控制指标。每年医保部门从统筹基金“住院板块”中预留按病种付费结算所需基金，再确定各定点医疗机构年住院医疗费用统筹基金总额控制指标，不足部分从综合调节基金中列支，消除了医疗机构的后顾之忧。

二是保证金预留比例显著降低。费用结算按月拨付，预留应拨付额的5%作为考核保证金。而正常结算预留考核保证金的比例应为8%-10%。

三是切实加强管理有回报。充分调动医疗机构的主观能动性，按照“结余归己，超支不补”的原则与试点医疗机构进行费用结算。这也契合国家财政部、人社部、国家卫计委《关于加强基本医疗保险基金预算管理，发挥医疗保险基金控费作用的意见》（财社〔2016〕242号）的精神。

四是考核办法更灵活。年终决算考核时，对于“次均住院费用”这一指标，按照对定点医疗机构有利的原则采集。“次均住院费用”的计算采取两种方法，一种是包含单病种，一种是不包含单病种，分别计算数值，择低使用计算结果。

五是对各医疗机构年度开展情况进行考核，对于执行政策较好的医疗机构根据年终结算情况适当进行奖补。

2.2.2 正向激励参保人员

徐州的按病种付费方式改革，不光是按病种付费，在保证医疗服务质量的同时，避免医疗机构滥检查和分解项目，从基金支出端实现对医疗机构医疗费用无序增长的有效控制，和其它地方此项改革的不同之处还在于，实施按病种收费，即医疗机构按照病种价格和参保人员进行结算，真正降低医疗总费用和参保人员个人负担，让老百姓分享更多医保改革的“红利”。

一是医疗费用不受基本医疗保险最高支付限额限制。参保人员产生的单病种治疗费用不计入当年统筹基金累计，没有最高支付限额。

二是报销范围突破了“三个目录”的限制。采用按病种付费结算将医疗费用“打包”处理，不受医疗保险“三个目录”的限制，扩大了按项目收费的结算范围和结算标准。

三是报销比例高。在职人员为81%；建国前参加革命工作的老工人、70 岁以上（含70 岁）退休人员为90%，其他退休人员为87%；享受公务员医疗补助者，报销比例在上述基础上由公务员医疗补助基金再补助7%；居民医保实际报销额占医保结算价格的比例为70%。对于特殊人群，终末期肾病和重性精神疾病的门诊治疗费，按医保结算价格全额由医疗保险统筹基金支付。

四是费用整体打包，报销比例固定，个人承担费用一目了然。按病种付费范围包括患者就诊整个过程中所发生的诊断、检查、检验、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品、医用耗材等各项医疗费用。参保人员报销医疗费用实行即时结算，不区分医疗机构级别、不设起付线分段支付比例。

五是巧妙设计个人结付方法，“多退少不补”，激励参保人员积极参与控费。徐州市按病种付费个人自付部分计算方法是：（实际医疗总费用-结算标准外费用）×（1-个人自付比例）。当实际医疗总费用≥医保结算价格时，职工按医保结算价格计算；实际医疗总费用≤医保结算价格时，参保人员据实结算。个人自付部分采用这样的方式，有利于激励参保人员积极参与控制医疗费用。总费用越低，其个人自付部分就越少，避免患者因“不用完吃亏”的心理追求过度甚至无效治疗。

六是降低参保人员使用高值耗材负担，将高值医用耗材的费用合并到单病种结算标准中，统一按病种付费。

3 按病种付费的效果

3.1 按病种付费推进情况

3.1.1 病种数量和开展按病种付费医疗机构数量

2013年以来，徐州市按病种付费的病种数不断增加（见表1）。截至2018年12月底，共开展病种710个，结算标准1756 种。其中，外科病种490 个，内科病种174 个（含化疗病种39 个），其他病种46 个。

全市开展按病种付费的医疗机构共计60 家，其中三级医院15 家，二级医院23 家，一级医院22 家。

3.1.2 价格谈判成效

医疗机构申报的病种价格基本参照临床医生治疗方案上报，医保经办机构根据路径审核后再通过谈判最终确定病种支付价格，谈判结果大多低于申报价10%以上，部分病种审核情况见表2。

3.1.3 医疗费用节省效能

开展按病种付费之后，几种常见病种的费用有了明显降低，医保基金支出相应减少（见表3）。例如老年性白内障，按项目付费的次均住院费用为8373.05 元，实施按病种付费后，即使按最高支付标准（进口晶体），医保结算价格仅为6200元，该病种共开展13501 例次，减少医疗费用支出2934 万余元。

表2 部分病种谈判前后价格对比情况表 单位：元

表3 几种常见病种按病种付费和未按病种付费的费用对比

徐州开展按病种付费后，职工和居民医疗总费用增长逐步下降，这与按病种付费的推进不无关系（见表4、表5）。

3.2 对医疗机构的影响

徐州医保以按病种付费为主的医保支付机制改革后，通过“统一预算、总额预付、超支不补、结余留用”机制的落实，对医疗机构的医疗服务行为产生了明显影响。

3.2.1 促进医疗机构加强内部管理

医保“超支不补、结余归己”政策，迫使医疗机构在病种结算标准内对不同科室之间的费用占比进行结构调整，严格执行临床路径管理，对药品和耗材的使用范围和标准进行审核，从而促进医疗机构内部控费和提升医疗服务质量并重。

以徐州市某三甲医院为例。该院医保办牵头，在院领导参与下，和临床科室开展六次谈判，通过减少非植入性耗材的使用和控制高值药品使用的方式增加医院合理收入，从而减少过度医疗的发生。目前，徐州市主要医疗机构均开展了内部谈判并取得了积极效果。

3.2.2 促进民营医疗机构发展

通过医保价格谈判发现，同一病种，公立医疗机构不愿接受的价格，民营医疗机构可以正常开展。原因在于民营医疗机构在公立医疗机构资源优势的挤压下，只有通过更灵活的采购渠道和方式，以更加低廉的价格采购同样的药品和耗材以降低整体运营成本，并提高服务质量吸引患者。在路径明确、治疗方案统一、医疗质量有足够保障的基础上，合理的价格更有利于参保人员的选择，进而促进非公立医疗机构的发展。2018年，全市民营医院门诊3209627 人次，住院（含单病种）16889 人次。与2013年相比，民营医院住院增加14247 人次。

同时，徐州医保通过和民营医疗机构价格谈判，多次撬动公立医疗机构收费标准下调，从而推进了按病种付费的开展。

表4 开展按病种付费后职工住院医疗总费用增长变化表

表5 开展按病种付费后居民住院医疗总费用增长变化表

3.2.3 促使医疗费用标准趋于合理

不同级别、体制的医疗机构之间开展公平竞争，促进了临床路径的规范应用，药品、耗材的合理使用，逐步使无效治疗得到控制。按病种付费项目的明细可直观地进行统计、分析，更利于结算价格的合理测定，可进一步促进医疗费用走向合理，医保作为第三方购买服务的激励和约束作用得到发挥。

3.3 对患者的影响

根据病种结算标准按固定比例结算，参保群众可以“明明白白付费”，有利于患者选择适合的等级医院就医。

支付方式改革的目的是充分发挥基金的使用效益，提高参保人员的医疗保障待遇水平。徐州医保按病种付费实施后，参保人员的个人负担得到明显减轻。职工医保个人自付比例约为12%，比正常结算个人自付比例降低9.46%；居民医保个人自付比例为27%，比正常结算个人自付降低9.55%。在特殊人群待遇保障方面，如终末期肾病和重性精神疾病按病种付费的门诊治疗费，按医保结算价格全额由医疗保险统筹基金支付。

4 对付费机制改革的思考

4.1 坚持总控制度不动摇

实施按病种付费，包括DRGs或按病种分值付费后，总控制度是否还具有必要性和合理性？笔者认为，某种程度上看，按病种付费，依然可以视为“付费项目”，只不过是把具体的药品和诊疗项目变成了一个病种或一个病组。没有总控这根指挥棒，各种支付方式就只能在各自能够发挥作用的范围内起作用，次均费用、出院人次等指标必然再次膨胀，导致无力控制总的医疗费用。因此，在总控指标下开展付费方式改革，才能实现整体购买医疗服务的费用总额和基金收支的平衡，实现医疗费用增长与参保人员承受能力的平衡，实现医联体（医共体）之间医疗资源配置的平衡。

4.2 坚持全面推行以按病种为主的多元复合式支付机制不动摇

任何一种付费方式都不是十全十美的，这是经过实践形成的共识。甲地的支付方式不一定完全适用于乙地，因此建立适合本地版的支付机制，也是共识。从这两个共识出发，医保支付机制改革的目标应该始终坚持从本地实际出发，“全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付模式”。这是《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55 号）提出的要求，完全符合基本医疗保险的发展规律，是我们应该一以贯之坚持的医保支付机制改革目标。■