汤淑琴 姚 彬 张承杰

（1 新疆油田社保中心 克拉玛依 834000；2 新疆维吾尔自治区医疗保障局 乌鲁木齐 830063）

新疆油田于1997年建立起统筹基金和个人账户相结合的职工基本医保制度。20 多年的运行实践证明，这一制度保障了油田参保职工的基本医疗需求，参保职工的获得感、幸福感、安全感越来越充实。但从2016年开始，统筹基金出现当期收不抵支现象；个人账户资金从2014年出现当期超支；两项缺口均逐年加大。这两项基金的超支，导致医保基金从2015年开始出现当期收不抵支，2018年收不抵支的缺口。原因何在，如何治理？本文拟作实证分析。

1 基本情况

1.1 参保情况

1.1.1 参保人数稳中有增。2018年参保人员为153271 人，比2017年同比增加623 人，增幅0.4%。

1.1.2 参保人员在职退休比缩小。2018年，参保的在职人员98318人，与2017年同期相比减少2740人；参保退休人员54953 人，同比增加3363 人。与2014年相比，在职人数减少更多，为10403 人，退休人员增加更多，为12235 人。2018年，在职人员占参保总人数的比例为64%，与2017年同期相比降低3%；退休人员占参保总人数的比例为36%，同比增长7%（见图1、图2）。退休人员增长的主要因素是新疆油田近3-5年来步入退休高峰期。在职与退休比逐年递减，2018年在职人员与退休人员之比为1.8:1。

1.2 基金收支情况

图1 2014—2018年度新疆油田参保人员在职、退休人数变化示意图 （单位：人）

图2 2018年新疆油田在职、退休人数占参保总人数比例

1.2.1 基金收入。2018年，医保基金收入93279 万元，比2017年同期减少540 万元，减幅0.6%。其中，统筹基金收入60481 万元，比2017年同期减少863 万元，减幅1.4%；个人账户基金收入32798 万元，比2017年同期增加323 万元，增幅0.9%。基金收入减少的原因包括，一是缴费基数减少，由以克拉玛依市上年度社平工资为基数改为按新疆维吾尔自治区上年度社平工资为基数，而后者的基数低于前者；二是企业缴费费率降低，从2013年开始，城镇职工基本医疗保险用人单位缴费费率由10%下调至8%；三是自 2018年1月1日起，克拉玛依市长护保险正式启动，将城镇职工基本医疗保险用人单位缴费费率由上年工资总额的8%调整到7.3%，在职和退休人员缴费由医疗保险缴费划转，医保基金收入减少6831 万元。

1.2.2 基金支出。2018年基本医保基金支出124501 万元，比2017年同期增加10429 万元，增幅9%。其中，统筹基金支出81239 万元，比2017年同期增加8113 万元，增幅11%；个人账户基金支出43262 万元，比2017年同期增加2316 万元，增幅6%。

从基金支出、收入结构分析，统筹基金支出增速之快为近5年之最，增长因素如下。

(1)使用个人账户到定点零售药店购药成为基金支出的主要增长点。2018年7月，定点零售药店增加到218 家，个人账户购药支出11415万元，比2017年同期增加470 万元，增幅4%。2018年个人账户在定点零售药店购药支出占个人账户总支出的27%。其中，退休人员中37183 人（占退休人员总数的68%）使用个账资金3287 万元购药，占参保人员持卡购药总额的29%，比2017年增长2%，占退休人员个账总支出的22%，比2017年下降1%，下降的原因系退休人员年老多病，个人账户一般结余较少。在职人员中86239 人（占在职人员总数的89%）使用个账资金7994 万元购药，占参保人员持卡购药总额的70%，占在职人员个账总支出的28%。在职人员持卡购药人数占在职参保人员总数的比重、在职人员个人账户购药金额占参保人员个人账户购药总支出的比重，都超过70%，且均超过退休人员同类比重。主要原因是在职人员个人账户资金结余多，成为持卡购药的主要消费人群。

(2)自2017年以来，陆续有8 家民营医院纳入医疗服务协议定点单位。这些医院在方便参保职工就医的同时，也增加了医保基金支出。其中，个人账户支出2016 万元，统筹基金支出2982 万元。这些费用主要发生在门诊。

(3)“三段通道”式的医保政策，导致个人账户资金的过度消耗，在进入统筹支付时，增加了统筹基金支付压力。

1.2.3 基金结余。2018年基本医疗保险基金当期结余-31222 万元（个人账户-10464 万元；统筹基金-20758万元），与 2017年基金结余相比减少10969 万元，减幅达54%(见图3、4、5)。

1.3 参保人员待遇水平

2018年，由于国家医保局组织的抗癌药谈判降价等利好举措及时落地，是新疆油田职工得到医保改革创新实惠更多的一年。

1.3.1 报销比例较高。2018年医疗总费用142222 万元，比2017年的132040 万元增加10182 万元，增幅8%。其中，个人支付17721 万元，比2017年的17968 万元减少247 万元，降幅1%，占医疗总费用的13%。报销比例总体水平为87%，比2017年降低1%。

1.3.2 目录范围扩大。自2017年9月起，新疆油田实行了新疆维吾尔自治区新的医保目录、药品目录和诊疗项目，范围有所扩大，原来的一些自费项目或者补充医疗保险目录已纳入报销范围，减轻了患者的负担。

图3 2014-2018年度新疆油田医保基金收支示意图 （单位：万元）

图4 2014-2018年度新疆油田医保统筹基金收支示意图 （单位：万元）

图5 2014-2018年度新疆油田医保个人账户收支示意图 （单位：万元）

1.3.3 医保谈判药品纳入支付范围。2018年，36 种谈判药品正式纳入国家基本医疗保险药品目录乙类范围，患者的医疗费用负担大大减轻。随后，国家医保局组织的17 种抗癌药谈判降价，并纳入医保支付，进一步减轻了癌症患者的药费负担。

2 医疗费用构成特点分析

2.1 异地就医医疗费增幅超本地

2018年参保人员异地就医发生的医疗费用为24800 万元，占医疗总费用的17%，比2017年增加2689万元，增幅12%；本地就医发生的医疗费用为117423 万元，占医疗总费用的83%，比2017年增加7493 万元，增幅7%。说明2018年异地医疗费用的增幅超过了医疗总费用8%的增幅，也超过了本地医疗费用7%的增幅。主要原因是，随着异地就医结算的不断推进，不仅在疆内实现异地就医结算，同时还在北京、上海、成都、西安等多地实现跨省异地就医结算，异地就医结算费用成为医保基金支付费用新的增长点（见图6）。

2.2 本地门诊费用增长是医疗总费用增长的主要因素

2018年本地门诊费用78619 万元，占本地医疗总费用的67%，比2017年增长6081 万元，增幅8%；本地住院费用38804 万元，占本地医疗总费用的33%，比2017年增长1413 万元，增幅4%。门诊费用与住院费用之比为2:1，说明门诊费用是本地医疗总费用增长的主要原因（见图7）。

2.3 供养结构推动医疗费用上升

2018年在职人员、退休人员医疗费用分别为57231 万元、84991 万元；占医疗总费用的40%和60%，退休人员发生的医疗费用是医疗总费用增长的主要因素之一（见图8）。新疆油田职工医保参保人员结构近5年呈现出在职职工比重下降、退休人员比重上升的趋势，在职退休比逐年下降，参保人员供养结构趋向老龄化。以2018年为例，在职人员占参保人数的64%，发生的医疗费用占医疗总费用的40%，约2/3 的人群发生了约2/5的医疗费用。退休人员占参保人数36%，发生的医疗费用占医疗总费用的60%，大约1/3 的人群发生了约3/5 的医疗费用。可见，在职退休比持续下降直接导致医疗费用上升，人口老龄化对医保的影响十分明显。

2018年在职人员个人账户、个人支付和统筹基金支付比例为50%、13%和36%；退休人员个人账户、个人支付和统筹基金支付比例为16%、14%和70%。说明在职人员医疗费用主要由个账承担，退休人员医疗费用主要由统筹基金承担，且连续多年呈现这一特点。这说明在职人员个账积累较多、患门诊大病和住院比例较低，而退休人员个账积累较少、患门诊大病和住院比例较高。2014-2018年，退休人员门诊和住院费用均呈现逐年走高趋势（见图9）。

图6 2014-2018年度新疆油田本地、异地就医医疗费用示意图 （单位：万元）

图7 2014-2018年度新疆油田本地门诊和住院医疗费用示意图 （单位：万元）

图8 2014-2018年度新疆油田参保人群医疗费用增长情况示意图 （单位：万元）

图9 2014-2018年度新疆油田退休人群门诊、住院医疗费用增长情况示意图 （单位：万元）

3 原因分析

3.1 医疗需求进一步释放

克拉玛依市是一座由石油三代人兴起的老城，由于老龄化不断加速、医疗技术进步、职工收入水平提高和推进区域公平、218 家零售药店及8 家民营医院纳入定点等综合因素，参保人医疗需求释放持续增大，医疗费用快速上涨趋势强劲，医保基金支出压力逐年加大。从个人账户看，2014年就出现收不抵支，其收不抵支数额呈逐年增加趋势，2014年个人账户结余为-3855 万元、2015年为-2933 万元、2016年为-7157 万元、2017年为-8471 万元、2018年为-10464 万元；从医保基金看，收不抵支数额亦呈现出逐年增加趋势。由上分析可见，基金支出压力全面加大、年年加大。

3.2 资源分布不均，就医向上集中趋势日渐突出

克拉玛依市统筹区分布1 家三甲医院、3 家二甲医院、3 家社区卫生服务中心。由于医疗资源分布不均，配置不合理，大医院主动下转病人的动能不足，依靠医保政策来促进合理就医，其作用甚微。医保政策引导社区首诊，只有在基层社区医疗机构服务能力得到参保人员信赖的情况下才能起到助推作用，而目前的社区医疗卫生机构尚不具备让参保人员信赖的服务能力，在更加注重健康的今天，参保人员就医依然首选大医院。2018年，医保对三级、二级、社区卫生服务中心的支付比例分别为42%、46%、12%，但参保职工在二级、三级医院的住院人次分别较上年同期增长了17%。

3.3 欺诈骗保行为时有发生

部分医院存在超大剂量开药、重复开药、冒名开药、无病开药等违规现象，还存在着降低住院标准、过度治疗、虚增费用、串换收费项目等违法违规行为，少数医院存在医患合谋、弄虚作假、故意隐瞒事实、不配合检查等严重违法违规行为，严重威胁着基金安全。2017年，共稽核、巡查各类定点医院91 家次，查处违规参保人员100人次，累计追回违规费用总计45 万余元，拒付医疗费用2.4 万元。应该清醒地看到，欺诈骗保是一种长期存在的现象，打击欺诈骗保、维护基金安全是一项长期任务。经办机构亟待加强管理服务能力建设， 创新和完善监管方式和监管机制。同时，需加快加强医保监管法律法规建设，实现依法治理。

4 治理对策建议

4.1 加快医保信息化建设，为智能监控、大数据应用提供支撑

医保智能监控、大数据应用是信息化发展到一定程度的产物。加快完善医保信息化建设，就是要将智能监控系统覆盖所有定点医院、定点药店。要加强与定点医院沟通，指导定点医院尽快完善程序，实现与医疗保险管理系统的无缝对接。

4.2 以持卡购药为重点，加强医保监管，当好基金安全的卫士

坚持问题导向，对个人账户定点药店购药加强监管。重在掌握规律，对刷卡频率高、刷卡金额大、多次等额刷卡等不正常行为进行筛选，精准查处套现、使用个人账户资金购买非药品的违规行为，确保个人账户资金合理使用；对定点医院发生的超量开药、违规带药、串换收费、重复收费、虚增费用、冒名住院等突出违规问题进行专项检查，按规定进行严肃处理，强化威慑力。

4.3 深入推进医保付费机制改革，实施战略购买

继续推进预算管理、总额控制下的按病种付费为重点的多元复合式付费机制改革，建立和完善经办机构与医疗机构风险共担机制和激励约束机制。实施以质量价值为核心的战略购买，在“买得值”上下功夫。通过战略购买、协议管理、付费机制改革等举措，提升医保基金绩效，增加参保人员获得感，维护基金安全，实现医保对医药卫生体制改革的支持。

4.4 将异地就医费用纳入总额控制管理

将异地就医费用按人群分门别类、渐进纳入总控范围。一是对转外就医人群，规定参保地转诊医院的相关责任、考核方法和违规处罚措施，规范参保地医院的转外行为，形成转诊合理与否和结算资金之间的关联机制，将转外就医人群纳入参保地总额控制范围，激励参保地医疗机构合理转诊。二是对长期异地安置退休人群，可借鉴国际上成熟的风险调整机制，精确计算每一名长期异地居住人员就医的人头费，并将这一人头费以风险保费方式拨付给就医地经办机构，等同于未来这一人群的医保基金消耗。通过这种方式，就医地经办机构可以将长期异地安置退休人群作为本地参保者进行管理，使就医地经办机构以同样的付费方式纳入本地总额控制体系。■