李乐乐 黄成凤 申丽君 胡燕平

（1 清华大学公共管理学院 北京 100084；2 清华大学医院管理研究院 深圳 518057；3 中日友好医院医工处北京 100029）

1 引言

近年来，我国加大了对医保支付机制改革的推进力度，对开展DRG 付费作出明确部署。2017年6月28日，国务院办公厅出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55 号）提出，各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，探索建立按疾病诊断相关分组付费体系，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。2018年12月20日，国家医疗保障局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》提出，国家医保局正在研究制定适合我国医疗服务体系和医保管理能力的DRG 标准，并在部分城市启动按DRG 付费试点。2019年5月4日，国家医疗保障局公布北京、天津等30 个DRG 付费国家试点城市名单，计划分三年推进DRG 付费国家试点，通过试点实现“五个一”的目标，即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板。由此可见，D R G 付费改革已经进入实质性实践阶段。加强研究，总结先行先试的经验，对于搞好试点具有现实意义。

DRGs 付费是根据疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及资源消耗的不同分成若干组，以组为单位分别定价打包支付的一种付费方式，有助于激励医疗机构规范医疗行为、树立成本管控意识，实现医保基金精细化管理和总额费用的管控，是目前国际上公认的较为先进的住院医疗服务的支付方式[1-2]。2016年，云南省玉溪市引入DRGs付费方式。本文采用文献研究与实证研究相结合的方法，针对玉溪市DRGs 改革的定价机制、结算规则、绩效考核与信息支撑等方面阐述其改革路径，同时选择医保基金的控费效果、病案质量与临床路径等指标进行趋势分析。结合改革后一年数据与改革前两年同期历史数据进行对比分析，对改革成效进行评估。以期对我国其他试点城市提供借鉴经验，推动我国DRG 付费改革的健康发展。

2 玉溪市DRGs 支付方式改革实施路径

图1 玉溪市DRGs 支付方式改革框架图

玉溪市DRGs 支付方式改革是一个循序渐进并持续改善的过程。第一步，选择新农合基金平衡压力较大的县区为改革范围，并在县区医院试点探索新农合DRGs 支付方式改革。2014年12月，玉溪市组织专家对全市近三年来的21.58 万例病例进行了大数据分析，根据患者的年龄、性别、住院时间、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、并发症及转归等因素，将患者分入500-600 个诊断相关组，确定医疗费用支付标准。2015年，玉溪市第三人民医院启动试点DRGs 支付方式改革。第二步，自2016年3月起，在全市9家县（区）级人民医院（二级医疗机构）全面推行新农合DRGs 支付方式改革，以CN-DRG 分组原则为依据，借鉴德国2014 版DRGs 的经验，结合玉溪本地区医疗机构的实际情况，制定了付费病组493 个。第三步，2017年1月起扩大到市级医院（三级医疗机构）试点，付费病组增加到531 个，涵盖城镇职工和城乡居民医疗保险。在总结前三年实践经验基础上，2018年进一步修改完善了DRGs 分组、审核、结算、监管、考核等制度，付费病组扩大到656 个，DRGs 付费范围仍是全市10家人民医院，其余医疗机构继续实行总额预付、按项目付费等复合支付方式。玉溪市DRGs 支付方式改革的主要做法见图1。

2.1 根据10 家医院历史费用水平确定各病组权重

对于二三级医院例均费用差异较大的DRGs 抽验病例，借鉴北京标化权重，结合临床实际进行适当调整，最终形成了适用于玉溪实际情况的付费权重。同时，为平衡二三级医院费用差距，充分发挥DRGs 付费对临床工作的正面导向作用，结合医院反馈意见建议，对入组病例数较多、二三级医院之间医疗资源消耗差距过大的病组（如脑缺血性疾病ADRG 组及晶体组），建立特病特议修正系数，以缓解付费矛盾，逐渐建立随机均值的定价机制。

2.2 建立总额控制和预算制

设定总控指标，以收定支、收支平衡是医保基金的管理原则。DRGs 付费将住院基金预算总额分配到一个权重单位上的住院费用确定为费率，各DRG 依据自身权重获得相应的付费标准。费率的作用在于，如果地区不发生特殊情况，住院疾病组成本比较稳定，则当年住院总费用不会突破预先设定的总费用。2018年起，玉溪市根据社会经济发展以及住院人数增长情况等，尝试建立了医保基金支出增长率指标，当10 家医院年度住院基金增长率超过控制指标时，超支金额由超支医院分别按比例进行分担。

2.3 统一费率标准、同病同价

在同级别医院中不再区分城镇职工医保和城乡居民医保，对于二三级医院间的费用差，尊重历史、承认现状，计划用五年时间逐步缩小费用差距，最终实现同病同价。

2.4 明确结算规则

一是明确费用结算方法。医院按患者实际发生费用和医疗保险政策与参保患者进行费用结算；医保经办机构按DRGs 付费标准扣减患者个人负担金额后与医疗机构进行费用结算，超支不补，结余留用。二是畅通发展出口。每月实际发生费用超过付费标准的病例按降序排列，县区人民医院前5%、市人民医院前7%按项目付费，通过一定比例的出口，避免医院推诿急危重症患者及DRGs 付费改革可能会给医院开展新业务新技术带来的限制，实现改革平稳过渡。三是确保医疗服务质量。对实际发生费用小于等于DRGs付费标准0.35 倍的病例，按项目付费。同时，建立结余率封顶线，年度结余超过7%的部分不予留用。

2.5 建立考核与医院绩效评价机制

为保障DRGs 支付方式改革的可持续性，玉溪市建立了相应的考核制度。围绕有效解决DRGs 支付方式改革可能带来的分解住院、低码高编等问题，设置了人次人头比、转院率、诊断及编码准确率等硬性考核指标。同时，将医疗机构推诿拒收患者、住院费用门诊转移、催赶患者出院等纳入考核内容，考核得分与医院年度清算费用直接挂钩。

玉溪市医保局积极推进绩效评价子系统建设，通过医疗大数据分析，认真做好指标监测。每月将10家试点医院住院人数、住院人次、住院费用、基金总额、DRGs 组数、CMI 值、费用消耗指数、时间消耗指数、费用结构、低风险组死亡率等信息指标进行披露，以促进DRGs付费关联方的对话与合作。

2.6 建设DRGs 付费系统

基于医疗保险信息系统，积极开发DRGs 付费平台，内置CN-DRG分组器，通过中心端与医院端系统建设及改造，实现医院和医保经办机构之间病案数据的互联互通、数据的有效对接及高效利用，并根据改革需求，不断推进相关功能模块的开发。

3 改革初步成效

2017年，玉溪市按照“超支不补、结余归己”的原则，对市、县（区）人民医院按DRGs 进行统一的标准付费。DRGs 支付方式改革在经过一年的平稳运行后，取得了初步成效。

3.1 医保的覆盖面和安全性得到提高

基本实现DRGs 付费广覆盖。2017年度，10 家试点医院医保出院病例18.17 万人次，按DRGs 支付15.09 万人次，占比83.05%；住院医疗总费用10.81 亿元，按DRGs 支付结算8.43 亿元，占比77.97%。

同时，医保基金由当期收不抵支到当期出现较大幅度的结余，医保基金运行安全性得到保障。2017年实行DRGs 付费的10 家医院医保基金支出增长率仅为5%，较全市12%的医保基金支出增长率降幅近60%。2016年9 家县（区）人民医院医保基金支出超支917 万元，2017年则结余1183 万元。2017年，玉溪市城镇职工基本医疗保险当期结余1.53 亿元，城乡居民医疗保险当期结余3.18 亿元。

3.2 医院运行机制得到优化

首先，抑制医疗费用过快上涨有了初步成效，DRGs 付费给医院带来控制成本的动力。试行按DRGs 付费的9 家市、县（区）人民医院的医疗费用增幅仅为5.2%，比2016年下降6%，为历年增幅最小。其中，市人民医院医疗费用增幅仅为4.3%，比2016年下降8%。而未参与DRGs 付费改革的同级别的中医院医疗费用却增长了11.14%，仅比2016年降低3%。2017年，市人民医院医疗费用增幅0.7%，同比下降14.17%，门诊次均费用出现负增长（-1.94%），同比下降0.9%，住院次均费用仅增加67 元，同比增长0.6%。

其次，病案质量显著提高。2016年，市人民医院病案质量甲级病例约为90%，病案质量得到有效改善。2015年，疾病入组率仅为50%，2016年疾病入组率提高到83%，2017年疾病入组率提高到95%以上，为DRGs 支付方式改革提供了坚实的数据基础。

第三，医院更重视规范临床路径。2015年，全市、县（区）人民医院的临床路径完成率为12%，经过DRGs 支付方式改革和加强临床路径管理，2016年临床路径完成率提高到25%，2017年提高到30%，临床路径管理逐渐规范。

综上，玉溪市DRGs 付费改革从2016年试点运行，到2017年进入实质性付费，改革设计思路基本得到落实，医保支付方式改革的定价机制和激励机制的撬动作用逐渐显现。DRGs 付费实现了广覆盖，医保基金实现了不同程度的结余，安全性得到初步保障。DRGs 付费使医院盈利模式发生了改变，从追求利润到控制成本，更加注重规范化、精细化管理。与按项目付费相比，2017年10 家医院获得结余留用收益5000多万元，平均留用率6.2%，说明在结余留用政策激励下，医院会通过主动控制成本来提高盈利收入[3]。DRGs 付费还倒逼医院更加关注疾病编码及病案首页信息的填报，病案首页的完整性和准确性明显提高。近三年来，10 家医院次均住院医疗费用增长率由2015年的8.9%，降到2016年的-1.8%、2017年的1.47%，直接减轻了患者的医疗费用负担，让参保人员真正享受到了改革带来的红利。

4 问题与建议

4.1 存在的问题

DRGs 付费改革是玉溪市公立医院改革的关键抓手。玉溪市以CNDRG 作为分组原则，根据当地实际情况调整权重和费率，精准确定时间消耗指数和费用消耗指数。在此基础上开发出了玉溪版的DRGs 和医保结算付费系统，初步解决了主要医疗服务的定价问题，有效提高了基金使用效益，减轻了患者医疗负担。但是，玉溪市DRGs 付费改革尚处在探索阶段，改革过程中还面临着诸多问题和难点。

4.1.1 按DRGs 付费对医保部门的挑战

根据分析发现，玉溪市DRGs 付费改革在数据收集、DRGs 分组、定价及监管等方面存在问题。

（1）病案首页质量偏低，数据精确度有待提高。国际疾病分类系统以及比较高质量的病案首页是实施DRGs 付费的关键前提。玉溪市目前病案信息首页仍存在信息填写不完整，信息缺失，信息填写错误等问题，规范性亟待提高，且病案编码员整体素质水平较低。此外，有学者指出，我国目前并没有统一病案编码库，造成各地区数据无法横向比较，阻碍了DRGs 在全国大规模推广[4]。

（2）疾病分组是DRGs 作为管理工具使用的第二步，玉溪市DRGs疾病分组的准确性和科学性还有待提高。DRGs 分组是依据临床诊断与手术操作术语、诊断分类编码、手术操作分类编码、严重/复杂性程度、出院状态等因素。DRGs 分组极其复杂和专业，难免会出现问题，这需要分组器的版本不断更新，以修正之前存在的问题。但是出现的问题可能会对DRGs 适应新技术发展的客观性造成一定的影响。殷人易提出，DRGs 分组的权重是基于特定环境下的诊疗行为，难以反映某个专业领域新出现的新技术，这就需要在DRGs 系统中对新技术进行修正，但是这个过程具有滞后性，可能会阻碍新技术的推广和使用[5]。

（3）DRGs 定价机制科学性不足。郭青等研究发现，DRGs 病例组的成本核算薄弱，各地区的成本核算体系及方法存在差异，造成得出的成本核算结果不同，影响了付费相对权重的制定。玉溪市确定DRGs付费标准主要是以病例的历史费用作为依据，再进行修正。采用历史费用得出的结果是基于过去采取按服务项目付费的数据。长期以来实行以药养医的政策，导致医院成本数据无法反映医院合理的资源消耗。另外，玉溪市没有将医院所消耗的医疗资源及运营成本纳入测算考虑的因素，导致制定的付费标准科学性尚不足。

（4）监管具有极大的挑战。DRGs 是以大量病例的医疗资源消耗水平作为疾病诊治难易权重的标准，将其计量化，但是仅仅通过医疗资源消耗水平判断疾病治疗难易可能存在问题。比如，当医疗耗材或者特殊药品价格过高，而疾病本身治疗难度一般的特定条件下，会导致病例组合指数异常偏高。此外，短期内死亡率高的疾病，大量病例短时间内集中死亡，仅少数病例存活并占有大量费用，故平均住院日少、费用低，导致病例组合指数异常偏低[6]。因此，极端案例的出现等层面出现的问题，对医院的监管提出严峻挑战，医保部门需要针对医疗质量控制、医疗效率控制等进行有效监管。

4.1.2 按DRGs 付费对医院的挑战

玉溪市10 家试点医院采用DRGs作为管理工具后，运行情况差别较大，存在不同程度的问题。

（1）数据证明，按DRGs 付费倒逼医院进行成本管控可以有效控制医疗费用上涨，但是这要求医院要承担标准超支的风险，如果病人费用超支，可能会造成医院收入减少，成本增加，医院运营压力增加。基于玉溪市的分析发现，有些医院尤其是二级医院基础薄弱，管理粗放，在实际推行DRGs 过程中，按照以往的运营模式出现入不敷出的情况，这也影响了这类医院参与DRGs 付费改革的积极性。

（2）DRGs 权重反映的是该组收治病例的复杂程度与治疗技术难度，病例组合指数作为医院收治病例DRGs 权重的均值，如果病例组合指数高，则反映该医院收治病例的技术难度大，资源消耗多，医院获得收入也相应多，反之病例组合指数低，则难度低，花费少，医院获得的收入也相应少[7]。医院和医生在提高病例组合指数的动力上很足。理论上，医院会通过提高收治疑难重症患者来提高病例组合指数，但实际情况是，其收治病例情况要依据医院的能力和其他复杂因素。因此，DRGs 可能会诱导医生倾向做出费用较高的诊断及治疗方式。

（3）按DRGs 付费是基于病组定额支付，当病人费用超支的情况下，医院很可能会出现分解住院，或将费用转移给患者等道德风险。

（4）DRGs 付费改革需要持续更新现有的信息系统。但是通过玉溪市的改革发现，目前没有财政政策支持医院升级信息系统，医院缺乏足够动力去额外投入人力、物力更新现有的信息系统。

（5）编码人员临床知识有待加强，编码人员绝大多数不是临床医生，对临床知识缺乏了解，容易错填手术编码。

4.2 建议

DRGs 付费改革是我国医保支付方式方式改革的重要内容之一，也是深化医疗体制改革的重要一步。本文在分析玉溪市DRGs 支付方式改革的实施路径、改革成效及实施中的问题的基础上，从医保、医院两个角度提出以下建议。

4.2.1 对医保的建议

医保应做好分组规则、付费标准、医保监管等实操方面的控制，做到DRGs 付费合理运行，医保支付费用可控，医疗质量安全有效。第一，医保部门应定期统计、分析各医院住院病案首页的情况，通过分析评价，将住院病案首页的考评分纳入医院年终绩效考核，保证病案首页质量持续改进。第二，加强疾病分组的准确性和科学性。临床路径管理是有效开展DRGs 付费改革的基础性工作。一般而言，加强临床路径管理对于实施按DRGs 付费具有重要作用。同时，还要不断优化DRGs 分组的方法，加强分组器的优化设置工作，使疾病分组更加精细化、科学化。第三，医保部门要对DRGs 付费进行前瞻性研究，合理核算及科学预测DRGs 付费标准，将成本、物价、新技术等纳入分组的因素中，鼓励新技术的使用，同时要在实践过程中不断调整。第四，不断建立和完善DRGs 医疗服务质量评价体系，将次均费用、平均住院日、CMI 等关键指标纳入考核范围，强化医保对医疗服务的监控作用，遏制医疗费用不合理增长，保证医疗服务效率及质量。第四，建立完善医保监管体系，通过日常审核整体住院病例的情况对医院进行监管，对病例进行系统自动审核，对异常病例重点审核，同时建立年终考核制度，将DRGs 病组费用增长率及占比等纳入年终考核，保证医保年度控费、质量控制等目标的完成。

4.2.2 对医院的建议

医院要通过提高病案首页质量、完善信息系统等应对DRGs 支付方式改革带来的挑战。第一，加强对病案首页填报工作的重视。合理配置相关科室的人员及明确责任分工，对病案首页数据上报质量进行全流程监管。同时，要提高人员业务能力。医院加强对临床医师病案首页填报的培训工作，减少编码漏报、错报率。加强病案科编码员的技术培训与对外沟通交流的能力，将病案室作为沟通的纽带，成为各部门之间的链接点。第二，完善医院信息系统。病案信息是由医院端生成的。住院病案首页包括临床、成本等多部门的信息，需要临床、病案、信息、医保等多部门的相互配合汇总整合。试点DRGs 的医院要完善信息系统，加强医院收费分类和药品分类的维护，增加病案部门与信息技术部门的合作与沟通，及时跟踪并解决数据上报过程中出现的问题。第三，优化绩效管理。DRGs付费实行预付制，药品、耗材等都成为医院的成本，医院应该重新设计绩效分配方案，树立成本管控的理念，改变过去依靠多做项目、多收入、多绩效的惯性思维[8]。■