孙雪林 张亚同 裴艺芳 吕俊玲 胡 欣

（北京医院药学部/国家老年医学中心/药物临床风险与个体化应用评价北京市重点实验室 北京 100730）

临床营养支持治疗有肠内和肠外两大途径， 肠外营养（Parenteralnutrition，PN）是指通过胃肠道以外的途径（静脉途径）提供营养物质的方式。当胃肠道功能严重障碍时，肠外营养可以提供机体所需的营养物质，促进患者康复，改善患者预后[1]。脂类是机体重要的能量底物和主要的能源储备，可以提供绝大部分的非糖类热量、组成细胞的成分和必需脂肪酸，所以对于没有脂类代谢异常的患者，脂肪乳是理想、高效的能量来源[2]。

脂肪乳包括大豆油长链脂肪乳、中/长链脂肪乳、结构脂肪乳、橄榄油长链脂肪乳、鱼油长链脂肪乳、多种油脂肪乳等。结构脂肪乳与中/长链脂肪乳是临床最常用的两种静脉注射脂肪乳[3]，其中结构脂肪乳（C6-C24）由75%混合链甘油三酯和少量长链甘油三酯（LCT）、中链甘油三酯（MCT）组成，含少量甘油及卵磷脂，中/长链脂肪乳（C6-C24 或C8-C24）由50%MCT和50%大豆油组成，含少量甘油及卵磷脂。

目前对结构脂肪乳和中/长链脂肪乳两类产品的药物经济学研究主要是基于多个临床研究的荟萃分析结果和药品价格，利用如离散事件模拟等模型研究方法，对产品进行的成本效益分析，尚无基于真实世界数据对应用这两种药品的真实住院费用的负担进行对比的药物经济学研究。本研究基于中国医疗保险研究会（China Health Insurance Research Association，CHIRA）全国参保患者医疗服务利用调查数据库（CHIRA 数据库），对使用结构脂肪乳与中/长链脂肪乳的肿瘤手术患者的住院费用进行对比分析，为临床合理用药和相关决策部门的政策制定提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究所用资料来源于中国医疗保险研究会组织建设的全国参保患者医疗服务利用调查数据库（CHIRA 数据库）。数据收集时所采用的抽样方案为：直辖市和省会城市抽取当年参保患者总人数的2%；地级城市抽取总人数的5%。抽样数据包括参保人员基本信息（性别、年龄、医疗保险类型、医疗机构名称、入/出院诊断、住院天数、住院总费用、门诊诊断、门诊总费用、医保基金支付额、参保人员医疗服务费用明细）。本研究采用CHIRA 数据库中2016年抽样数据作为基础数据。

1.2 研究方法

纳入标准：

在2016年1月1日至12月31日内使用过结构脂肪乳或者中/长链脂肪乳的住院手术患者的全部人次（1 次住院为1 人次，1年内同一人3 次住院为3 人次）。

排除标准：

1)上报信息不全、结构脂肪乳使用人次低于20 的城市数据（最终纳入的数据详见表1）。

2)二级以下医院的数据。

3)与其他脂肪乳联合使用（只要在C H I R A 数据中当次住院内出现其他脂肪乳使用记录则为联合使用）的数据。

1.3 统计方法

在对使用结构脂肪乳和中/长链脂肪乳患者的疾病构成及人口统计学特征等进行研究分析时，采用描述性统计分析方法。在对使用结构脂肪乳和中/长链脂肪乳患者的住院费用进行对比分析时，采用倾向值匹配法（Propensity Score Matching,PSM）中的最邻配比法（Nearest Neighborhood Matching）对使用结构脂肪乳和中/长链脂肪乳的两组患者进行基线特征匹配，包括年龄、性别、城市及医院级别等，以此来控制非随机导致的偏倚。之后对使用结构脂肪乳和中/长链脂肪乳的两组患者的次均总费用、次均药品费用、次均诊疗费用、次均脂肪乳费用（次均结构脂肪乳的费用或次均中/长链脂肪乳的费用）、次均住院天数进行对比分析。不同治疗组的比较采用t 检验或卡方检验（格子数小于5 时采用Fisher 确切检验）。采用的统计软件为：SAS 9.2、Stata 12.0。

2 结果

2.1 人口学特征

对手术患者的人口学特征进行描述统计分析，结果显示结构脂肪乳及中/长链脂肪乳的使用患者大多在60 岁以上，男性患者占比高于60%。两组患者除性别变量不存在统计学差异外，其他变量均存在统计学差异，结构脂肪乳使用患者更多的集中在东部、省会/直辖市及三线城市。可见，在对结构脂肪乳、中/长链脂肪乳使用患者的住院费用进行对比分析前，采用倾向值匹配法进行基线匹配具有重要意义。两组手术患者人口学特征情况详见表1。

对使用结构脂肪乳和中/长链脂肪乳的手术患者的主诊断进行疾病归类，结果显示，结构脂肪乳使用人次前5 位类疾病分别为肿瘤、消化系统疾病、循环系统疾病、泌尿生殖系统疾病及呼吸系统疾病。中/长链脂肪乳使用人次最高前5 位类疾病分别为肿瘤、消化系统疾病、循环系统疾病、呼吸系统疾病及泌尿生殖系统疾病。此外还按照2017版国家医保目录对结构脂肪乳支付限定的范围（限肝硬化失代偿期）为例，并以主诊断是否为肝硬化进行构成比分析，2016年CHIRA 数据所有人次中使用过结构脂肪乳的患者主诊断为“肝硬化”者占0.51%，“肝硬化失代偿期”者占0.10%。使用过中/长链脂肪乳的患者主诊断为“肝硬化”者占0.96%，“肝硬化失代偿期”者占0.11%。

2.2 使用结构脂肪乳Vs 中/长链脂肪乳的肿瘤手术患者的住院费用对比

通过对使用结构脂肪乳和中/长链脂肪乳手术患者的疾病构成进行分析可知，使用两种脂肪乳的肿瘤患者人次最多（结构脂肪乳组563 人次，占34.7%；中/长链脂肪乳2023人次，占33.3%）。因此本研究通过对肿瘤手术患者中使用人次排名前5 类肿瘤（1.胃恶性肿瘤；2.结直肠恶性肿瘤；3.肝和肝内胆管恶性肿瘤；4.部位未特指的恶性肿瘤；5.支气管和肺恶性肿瘤）患者进行基线匹配，消除非随机分配导致的偏倚后，对两组患者的次均总费用、次均药品费用、次均诊疗费用、次均脂肪乳费用、基金支付金额以及次均住院天数进行疾病花费对比。两组患者匹配后的人口特征情况详见表2。结构脂肪乳匹配前人次196人，匹配后193 人，中/长链脂肪乳匹配前584 人，匹配后193 人。疾病费用对比情况详见表3。从表3可以看出，由于价格的原因，结构脂肪乳使用患者次均脂肪乳费用（结构脂肪乳的费用）约1808 元，比中/长链脂肪乳使用患者（795 元）高出1013 元，两组之间具有统计学差异。此外结构脂肪乳使用患者次均总费用、次均药品费用、次均诊疗费用和基金支付金额与中/长链脂肪乳使用患者之间都无统计学差异，但结构脂肪乳使用患者次均住院天数比中/长链脂肪乳使用患者少1.8 天左右，说明结构脂肪乳没有增加医保基金支付的压力。

3 讨论

本研究是真实世界数据的药物经济学研究，基于CHIRA 数据库对结构脂肪乳及中/长链脂肪乳的疾病构成以及相应疾病患者的实际住院费用进行对比分析。从使用结构脂肪乳和中/长链脂肪乳的手术患者的基线特征来看，使用两类药品的患者在地域、城市类别、城市等级三项指标中存在统计学差异；但从两类药品使用患者疾病构成来看，使用人次排名前二位的疾病均为肿瘤和消化系统疾病。为了进一步了解使用结构脂肪乳和中/长链脂肪乳的肿瘤患者的住院费用对比情况，本研究对使用结构脂肪乳和中/长链脂肪乳人次排名前5 类肿瘤患者进行基线匹配，包括年龄、性别、地域、城市、医院级别等，以消除非随机导致的偏倚，从而对两组患者的住院费用进行对比分析。

表2 肿瘤患者匹配后的人口特征情况

表3 肿瘤患者住院费用及住院天数对比情况

结果显示，不管是对结构脂肪乳使用人次排名前5 位的肿瘤疾病，还是对胃恶性肿瘤、肝和肝内胆管恶性肿瘤两种具体肿瘤疾病进行单独对比，与中/长链脂肪乳组患者相比，尽管结构脂肪乳本身的药品费用高于中/长链脂肪乳组，但是两组患者在次均总费用、次均药品总费用、次均诊疗费用和住院天数上均无统计学差异，同时结构脂肪乳组的住院天数均略低于中/长链脂肪乳组。对医保基金影响进行了分析，在医保基金支付金额上两组之间无统计学差异，尽管结构脂肪乳的价格更高，但并未增加医保基金支付的压力。

脂肪乳剂是一种水包油性乳剂，主要由甘油三酯、磷脂组成的乳糜颗粒溶液，其中加入适量等渗剂。不同脂肪乳剂的差别主要在于甘油三酯的不同，即结合于甘油的脂肪酸的不同[4]。根据脂肪酸分子中的碳原子数不同又分为长链、中链和短链脂肪酸。长链脂肪酸可提供丰富的必需脂肪酸，参与大量生物膜和生物活性物质的代谢; 中链脂肪酸分子量小，水解迅速且完全，半衰期短，肠外给予时不在脂肪组织中储存，较少发生肝脏脂肪浸润，尤其适用于因肉毒碱转运酶缺乏或活性降低而不能利用长链脂肪酸者，但为保证必需脂肪酸的供给，减少中链脂肪酸输注时的神经毒性，中链脂肪酸常与长链脂肪酸制成混合制剂，即物理混合（1:1），即通常临床上使用的中/长链脂肪乳[1]。而结构脂肪乳为人造脂肪乳剂，由中链脂肪酸和长链脂肪酸在高温和催化剂的共同作用下水解再酯化，然后在同一甘油分子骨架上随机组合而成。相比于物理混合的中/长链脂肪乳，结构脂肪乳更符合机体的生理代谢特点[1]。结构脂肪乳作为肠外营养的组成部分，为人体提供能量和必需脂肪酸[5]。

多个研究[6-9]也证实了结构脂肪乳的临床效果以及安全性，2016年吴国豪等[10]对全球21 项随机临床对照研究（中国研究18 项）进行了荟萃分析。结果显示，结构脂肪乳同物理混合的中/长链脂肪乳相比有更高的前白蛋白和白蛋白水平、更好的氮平衡、好的肝脏耐受性和更有效的甘油三酯清除，更短的整体住院时间。基于此荟萃分析结果，吴国豪等[11]进一步按照中国的医院情况建立药物经济学模型，进行药物经济学分析。结果显示，与中/长链脂肪乳对比，结构脂肪乳次均住院费用可以节省675 元。

由于本研究所采取的数据来自医保结算数据，无法获取患者入院后实验室检查等临床数据。因此，能体现疗效的仅有住院时间，尽管结构脂肪乳组的住院天数略低于中/长链脂肪乳组，但无统计学差异。因此，如能获得更全面的数据，将有助于对此药品的成本效益学方面进行更深入的药物经济学研究。■

卫生经济学评估中的性价比分析是边际分析，其阈值代表了边际上增量成本产出比的可接受界限，也就是说，在边际上增量卫生成本所能产出的增量健康产出的可接受界限。

在卫生经济学评价中，成本都是采用货币单位表示，这和普通的经济学评价是一致的。但由于卫生领域的特殊性，直接采用货币单位来表征健康产出，存在诸多技术上和伦理上的困难，因此健康产出通常用效果指标（指临床指标或生化指标等）或效用指标（一般用健康质量调整生命年，QALY）来表达。由于效果指标纷繁复杂，通常没有阈值的设定，而对效用指标（主要指QALY）则有较为明确的阈值设置规范。

对于QALY，目前欧美国家的指南通常界定5 万美元作为可接受阈值，而对于发展中国家，世界卫生组织则推荐3 倍人均GDP，我们学术界发布的药物经济学评价指南也推荐了3 倍人均GDP，不过在现实中很多发展中国家会选择更低一些的界值，通常在1-3 倍人均GDP 之间。

——摘自陶立波《卫生经济学评估中性价比和预算影响分析的作用机制再思考》（《中国医疗保险》2019年第3 期）