宋 凡， 谭诗云

武汉大学人民医院消化内科，湖北 武汉 430060

胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GISTs)是消化道最常见的间叶源性肿瘤，其来源于消化系统内的Cajal间质细胞，60%～70%发生于胃部[1]。胃间质瘤(gastric stromal tumors, GSTs)多发生于胃肌壁，由梭形细胞和上皮样细胞构成，位于胃黏膜下层，胃近端好发。它是一种具有恶性潜能的消化道间叶性肿瘤，具有非定向分化的特点[2]。目前认为GISTs均有潜在恶性，应该进行侵袭危险性的分级。按照FLECTHER等[3]在2002年提出的标准，综合肿瘤大小和核分裂象两方面因素将GISTs的侵袭危险性分为极低度(very low risk，VLR)、低度(low risk，LR)、中度(intermediate risk，IR)和高度(high risk，HR)4个等级。GSTs的诊断需通过胃镜、超声内镜(EUS)、B超、CT等辅助检查，确诊则需通过组织病理学检查。EUS可清晰地将消化道管壁分成5层结构，并且可以精确测量GSTs的大小，结合其图像特点可以帮助判断间质瘤的生物学特性，对于确定GSTs手术方式及GSTs后期监测有较高的准确率[4]。但目前关于GSTs术后病理免疫组化联合临床资料及EUS结果评估肿瘤侵袭危险度的报道较少。本研究收集武汉大学人民医院2015年1月至2017年12月经病理及免疫组化确诊的237例GSTs的EUS图像进行回顾性分析，以期为以后临床工作中术前通过EUS判断GSTs的侵袭危险性及后期监测提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料237例胃部占位患者术前经EUS检查且术后病理确诊为GSTs(本文所收集资料均经患者同意)(见图1)。男107例，女130例，男女比例为1.0∶1.2，平均年龄60岁(21～81岁)。肿瘤原发部位胃底135例，胃体69例，胃窦16例，贲门17例。

图1 GSTs病理诊断：间质瘤以梭形细胞为主呈编织状分布(HE 100×)Fig 1 Pathological diagnosis of GSTs: Woven distribution of mesenchymal tumors dominated by spindle cells (HE 100×)

1.2 研究方法本文收集病例的纳入标准为：(1)原发GSTs，有完整临床病理资料；(2)均接受手术完整切除原发病灶；(3)术前行EUS检查；(4)术前未行放化疗治疗。排除标准为：(1)复发、转移GSTs；(2)围手术期死亡；(3)有严重脏器损伤；(4)孕期、哺乳期。根据肿瘤大小、核分裂象将其分为极低危组、低危组、中危组以及高危组，回顾分析不同侵袭危险性GSTs组间临床资料及EUS图像特征，临床资料包括：性别、年龄；EUS图像特征分析包括：肿瘤发病部位、起源层次、有无溃疡、有无出血、有无钙化、有无囊性变、边界是否清楚、回声强度和回声均匀性。因Flecther分级评估已包含肿瘤直径大小，故本研究未将肿瘤直径做特别分析。病理资料：核分裂象、危险度评估、DOG1、CD117、CD34、SMA、DES、S-100和Ki-67等免疫组化指标。以上资料均由2名有丰富经验的主任医师盲法分析并取得一致意见(未告知其分组结果)。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，病理资料采用χ2检验，临床资料及EUS图像特点采用秩和检验，多因素分析采用多值多元Logistics回归检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 免疫组化检测237例GSTs患者中,DOG-1、CD117、CD34、SMA、DES、S-100、Ki-67(>5%)阳性率分别为96.6%(229/237)、95.8%(227/237)、94.9%(225/237)、20.3%(48/237)、8.9%(21/237)、2.1%(5/237)、96.2%(228/237)。DOG-1、CD34共同阳性率93.2%(221/237)；CD117、CD34共同阳性率92.4%(219/237)。CD34在CD117表达阳性病例中的阳性表达率为96.48%(219/227)，而CD34在DOG-1阳性病例中的阳性表达率为96.51%(221/229)，两者相互间表达差异无统计学意义(P>0.05)。DOG-1、CD117、CD34、SMA、DES、S-100等免疫组化指标在GSTs中的表达与患者的不同年龄、性别、肿瘤的原发部位等临床病理因素无相关性(P>0.05，见表1)。DOG-1与S-100阳性表达率与患者侵袭危险度无显著性相关(P>0.05)，但与患者核分裂象有显著相关(P<0.05)。而CD34阳性表达率与患者核分裂象及侵袭危险度均显著相关(P<0.05)。

2.2 Ki-67的表达与GSTs危险度的相关性237例GSTs患者中，Ki-67增殖指数阴性、<5%、5%～10%和≥10%的例数分别为9、183、24、21例。Ki-67的阳性表达与性别、年龄、部位、核分裂象及危险度均无相关性(P>0.05)(见表1)，但Ki-67的增殖指数表达与肿瘤大小、肿瘤部位、核分裂象及危险度显著相关(P<0.05，见表2)。

表1 DOG-1、CD117、CD34、SMA、DES、S-100、Ki-67在GSTs的表达与各临床病理指标之间的关系Tab 1 The relationship of expressions of DOG-1, CD117, CD34, SMA, DES, S-100, Ki-67 with clinicopathological parameters in GSTs

表2 Ki-67的表达与GSTs危险度的相关性Tab 2 Correlation between the expression of Ki-67 and GSTs risk

2.3 不同侵袭危险性GSTs的EUS图像特点比较本研究中极低危组128例(54.01%)，低危组61例(25.74%)，中危组27例(11.39%)，高危组21例(8.86%)；GSTs平均直径3.93 cm，形状绝大多数规则，最常起源于胃固有肌层(182/237)，病灶多表现回声均匀(199/237)、边界清楚(223/237)，有一部分有溃疡(31/237)、出血(27/237)、钙化(40/237)以及囊性变(66/237)。按照危险度分级来分析EUS图像特点，发现GSTs的危险度与EUS下所见的表面肿瘤大小、溃疡、出血、内部回声不均匀、钙化及囊性变等现象有相关性(P<0.05,见表3、图2)。而进一步多因素分析，以肿瘤大小、有无溃疡、有无出血、内部回声均匀性、有无钙化及有无囊性变为自变量显示，肿瘤大小、出血及囊性变的发生是预测GSTs侵袭危险性分级的独立因素(P<0.05)，与有无溃疡(P=0.993)、内部回声均匀性(P=0.292)、钙化(P=0.643)无相关性。

表3 不同侵袭危险性GSTs的临床资料及EUS图像特点比较Tab 3 Comparison of clinical data and EUS images of different invasion risk GSTs

注：A：胃底处大小约0.9 cm×1.0 cm低回声病灶，起源黏膜下层，诊断为极低危GSTs；B：胃窦小弯侧大小约2.0 cm×2.0 cm低回声病灶，起源于固有肌层，诊断为低危GSTs；C：胃体处大小约3.6 cm×5.5 cm低回声病灶，起源固有肌层，诊断为中危GSTs；D：胃底大小约10 cm×9.0 cm低回声病灶，起源固有肌层，诊断为高危GSTs。

图2 不同侵袭危险度GSTs在EUS下表现
Fig 2 GSTs with different invasion risk levels performed under EUS

3 讨论

GSTs多以中年人好发，本研究中位年龄为59岁，与文献报道一致[5]。GISTs的生物学行为可以从良性至恶性变化。CD117和DOG-1在免疫组化染色中通常阳性表达，对证实诊断非常有用。85%～90%的GSTs含有C-Kit、PDGFRA基因的突变，约95% GSTs内DOG-1、CD117表现为阳性，临床病理诊断中已将DOG-1及CD117作为诊断GISTs的标准[6-7]。此外，在GISTs中，免疫组化检测CD34阳性率为95%，SMA阳性检测率为20%，Desmin阳性率为8%，S-100阳性率为2%，这对GSTs的诊断及鉴别诊断很有帮助[8-9]。CD34蛋白是骨髓造血前体细胞的特殊性抗原，在原始造血干细胞、内皮细胞、肌纤维母细胞与GISTs内均有阳性表达。SMA是肌源性指标，表现在平滑肌瘤与平滑肌肉瘤内，这种肿瘤细胞的形状常常是梭形，表现为束状，含有丰富的细胞浆，在组织结构中会出现不同程度的肌丝。S-100蛋白是神经源性标记，是一类能够溶解的酸性蛋白，神经鞘膜瘤强阳性表达。本研究显示，DOG-1、CD117及CD34在GSTs中的阳性表达率分别为96.6%、95.8%、94.9%，虽然CD34阳性表达率略低于前两者，但其在GSTs中表达差异无统计学意义，说明CD34也是诊断GSTs的可靠指标，而SMA、DES、S-100阳性表达率分别为8.4%、8.9%、2.1%，可见DOG-1、CD117和CD34在GSTs组织中阳性表达较高，SMA、DES和S-100这些肌源性或神经源性肿瘤标志物在GSTs中呈低表达。艾力·赛丁等[9]研究70例GSTs患者的病理切片特征表明,CD117、CD34、SMA、S-100等免疫组化指标对GSTs的诊断及鉴别诊断有重要意义，可结合SMA、Desmin、S-100等标志物与平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘膜瘤进行鉴别[10]。

本研究大部分患者属极低和低度危险，中、高危相对较少。本研究发现，CD117的阳性表达与患者核分裂象及侵袭危险度无显著相关，因此，CD117不能作为评价GSTs的危险度指标，与文献报道基本一致[11]。DOG-1与S-100阳性表达率与患者侵袭危险度无相关性，但与患者核分裂象显著相关。姚军等[12]认为，GSTs中DOG-1表达情况与细胞核异形性及Fletcher危险程度分级有关，而国外学者也指出，DOG-1在GISTs中的表达与不同性别、年龄、部位、肿瘤大小、核分裂象、组织学类型无相关性，与危险度也无相关[13]。本研究与相关文献报道不一致，可能需进一步扩大样本量明确关系。而本文发现CD34阳性表达率与患者核分裂象及侵袭危险度显著相关，可在一定程度上辅助评价GSTs的危险度。

近年来关于Ki-67用于评估判断多种恶性肿瘤的预后研究增多[14-15]，Ki-67是一类体现细胞分裂与增殖活力的标志物，由于它能够在G1晚期、S、G2与M阶段得到标记，但在最初阶段细胞不会被标记，当前Ki-67被普遍运用在临床上，主要是判断恶性肿瘤的生物学行为与预后远期效果[16]。本研究结果提示，Ki-67可以作为评价GSTs危险度分级的一个重要指标，对于评估GSTs的恶性潜能及肿瘤的进展有一定意义。Ki-67阳性表达率与患者性别、年龄、部位、侵袭危险度及核分裂象无相关性。

EUS在评估胃黏膜下肿瘤起重要作用，因其可以清晰显示病变来源于胃壁的哪层结构、部位及病变的大小、形状、边缘和回声等情况，已成为鉴别黏膜下肿瘤的首选方法。在EUS下GSTs多起源于胃壁固有肌层，肿瘤多呈低回声，肿瘤较大时内部回声不均匀，可有点片状高回声、不规则无回声区或囊状无回声区及边界不规则等改变。目前针对EUS于GSTs术前良恶性评估的相关文献较多，如SHAH等[17]报道了肿瘤大小、不规则腔外边界、局部侵犯及内部回声不均匀是预测GSTs恶性潜能的重要指标。国内彭春艳等[18]研究及程卫杰等[19]研究均表明，EUS对GSTs侵袭危险性判断有重要价值，侵袭危险性越高，钙化、囊变、表面溃疡发生概率越大。本研究发现，GSTs侵袭危险性与肿瘤的大小、有无溃疡、出血、回声均匀性及钙化、囊性变的现象有关，此结果与国内外研究一致。此外，进一步多因素分析显示，除肿瘤大小外，出血的发生及囊性变的现象也是预测GSTs侵袭危险性分级的独立因素(P<0.05)，结果与国内卢光荣等[20]发现的溃疡发生是唯一预测GSTs侵袭危险性分级的独立因素不一致，可能与研究样本数偏少有关，有待于进一步研究。本研究存在一定的局限性：本研究为回顾性分析，对病例选择存在偏倚，对此需选择外院病例或扩大病例数进一步研究证实；受医师操作水平、图像相关特征(如回声强度、回声均匀与否)无具体量化值等因素影响，可能导致检查结果存在经验性、主观性，但本研究由2名经验丰富医师阅片，可减少误差。

总之，GSTs的准确诊断不是一个简单的过程，免疫组化检测使GSTs鉴别于其他间质肿瘤。目前认为CD117、DOG-1是诊断GSTs的敏感性指标，而CD34的高阳性表达率可作为GSTs诊断的另一敏感指标。尽管SMA、DES、S-100等阳性表达率较低，但在DOG-1及CD117表达阴性的可疑病例中最终诊断可以在检测SMA、DES或S-100等免疫组化指标表达的基础上成立。同时免疫组化检测的Ki-67蛋白可以作为评价GSTs危险度分级的一个重要指标，可能与GSTs的恶性潜能有关。另一方面，EUS对术前GSTs侵袭危险性的评估有一定的价值，回声、钙化、囊变、表面溃疡、出血等EUS特征对不同侵袭危险性GSTs诊断鉴别有重要作用。不同侵袭危险性GSTs在EUS图像的表现有所差异，除肿瘤大小、核分裂象外，出血及囊性变的发生同样是预测GSTs侵袭危险性的重要标志，这将有助于内镜医师在术前综合判断GSTs侵袭危险性，为手术方案的选择提供进一步参考。