李莞盈，吕成倩

哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科，黑龙江 哈尔滨 150086

黏膜下肿物是指起源于消化道黏膜下的实性占位[1]。间叶来源肿瘤，如胃肠道间质瘤、平滑肌瘤、神经鞘瘤是最常见的黏膜下肿物，异位胰腺、囊性肿物、脂肪瘤也是常见的黏膜下肿物[1-5]。异位胰腺可以发生在消化道、盆腔、肝脏、胆道、脾脏、网膜、肠系膜或肺脏的任何部位，但胃为其常见部位(占25%～38%)[6]。异位胰腺无特异性临床表现、影像学特点和体征，常于内镜检查中发现，其诊断难度较大。超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)可以清晰显示消化道管壁的各层结构及邻近组织或器官的结构，同时可探查病变的起源、大小、边界，对黏膜下隆起性病变的诊断具有较高的敏感性。随着EUS在临床上的不断开展，异位胰腺的检出率明显提高。随着内镜技术的进步，内镜消化道肿物的切除术，如：内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)、内镜固有肌层剥离术(endoscopic mucosal dissection,EMD)得到了广泛的应用。本文旨在探讨异位胰腺EUS的特征及内镜黏膜下肿物切除术对异位胰腺的诊疗作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年10月至2018年9月在哈尔滨医科大学附属第二医院发现隆起性病变后再行EUS检查，签署知情同意书后行内镜下治疗，经病理诊断为异位胰腺的患者。共31例患者经病理诊断为异位胰腺，男14例，女17例；年龄18～69岁，平均年龄42.4岁。

1.2 方法所有患者行EUS检查。EUS为Olympus GF-UM260型，超声小探头超声频率为12 MHz。患者左侧卧位，将EUS送入消化道腔内，抽尽腔内空气后，注脱气水100～500 ml，将超声探头置于隆起性病变处，注水填充水囊，采用注水法和水囊法进行超声检查。记录的指标包括：位置、表面黏膜有无中央凹陷、肿物起源层次、大小、内部回声特点。

内镜肿物切除：所有的内镜治疗均在镇静及心电、脉搏、血压、血氧饱和度监测下进行。

ESD：以氩气刀烧灼病灶边缘进行标记，并以注射针在病灶周围进针至黏膜下层，注射生理盐水+肾上腺素混合液至病灶表面黏膜隆起，以Hook刀切开病灶周围黏膜，再紧贴病灶逐渐将病灶于黏膜下层分离，对于紧贴固有肌层的病灶，则用Hook刀进行深挖剥离病变组织，或用圈套器电凝切除，最后将病变完整切除。剥离过程中，以电止血钳充分电凝止血，必要时应用金属夹缝合创面。采用圈套器将肿物切下取出送病理。

EMD：以氩气刀烧灼病灶边缘进行标记，并以注射针在病灶周围进针至黏膜下层，注射生理盐水+肾上腺素混合液至病灶表面黏膜隆起，以Hook刀切开病灶周围黏膜，再以Hook刀紧贴病灶逐渐将病灶于固有肌层电切分离，至病灶完全脱落，以电止血钳充分电凝止血，必要时应用金属夹缝合创面；对于病灶累及消化管壁全层，以Hook刀在病灶底部切开浆膜层，并将浆膜层环周围切开切除病灶，应用金属夹缝合创面。采用圈套器将肿物切下取出送病理。

切除标本经4%甲醛固定24 h后，常规石蜡切片，HE染色，专业病理医师进行读片。

1.3 术后随访所有患者术后1、3、6、12个月行内镜随访，观察切口愈合情况及复发情况。

2 结果

2.1 临床症状异位胰腺无特异性临床症状，本组31例患者中，4例为体检中发现，12例患者诉腹痛，6例诉腹胀，3例诉腹痛伴腹胀，4例诉反酸、嗳气，2例上腹部不适。接受EMD 17例，ESD 14例。

2.2 异位胰腺的内镜特征31例异位胰腺患者中，17例病变位于胃窦(见图1)，6例位于胃体，5例位于十二指肠，2例位于胃底，1例位于食管，均为单发的隆起性病变。中央有凹陷者4例。病变长径为0.5～3.0 cm，短径为0.5～2.4 cm。

2.3 EUS下异位胰腺的影像特征内部回声层次多样，24例呈低回声，7例呈高回声；18例内部回声均匀，13例内部回声不均匀；26例边界清晰。异位胰腺的起源分层情况为：14例起源于黏膜下层，8例起源于固有肌层，7例起源于黏膜肌层，2例累及多层(见表1)。

图1 1例异位胰腺患者的内镜及EUS图 A：内镜下见胃窦一隆起病变，表面可见中央凹陷；B：EUS下见病变位于黏膜下层，内部回声欠均匀Fig 1 Endoscopic and EUS images of one patient with heterotopic pancreas A: esophagogastroduodenoscopy revealed a submucosal tumor with central umbilication in the gastric antrum; B: EUS showed a solid heterogeneous tumor which was located in the submucosal layers

表1 黏膜下肿物的内镜下表现

Tab 1 Endoscopic feature of submucosal lesions比例/%

2.4 随访31例患者均接受了随访，随访者均无特异性临床症状且均存活。随访者内镜复查切口愈合良好，均未见复发。

3 讨论

异位胰腺也称为迷走胰腺或副胰腺，是与正常胰腺无解剖或血管关联的胰腺组织[7]。可发生于任何年龄，但50～60岁多见[8]。内镜下可见到异位胰腺为向腔内生长的黏膜下肿物，表面可有中央凹陷[9]，异位胰腺常见的位置为：胃窦、十二指肠、空肠近端、Meckel憩室[10]。本研究中，仅有4例(12.90%)存在中央脐状凹陷，胃窦为异位胰腺最常见的部位，而胃体则较十二指肠多见，胃底及食管也可出现异位胰腺。与普通内镜相比，EUS不仅能够判断隆起是来源于消化道壁内还是外压造成，还能通过隆起形状、起源层次、边界及回声情况而判断隆起性质。EUS下可见异位胰腺多起源于黏膜下层，但也可累及多层(黏膜肌层、黏膜下层和/或固有肌层)[11]，多为低回声，也可因导管或腺泡而呈混合回声。PARK等[12]对26例异位胰腺进行组织学研究，发现约有34.6%出现中央凹陷，EUS检查发现，92.3%的病例呈现低回声，50.00%的病例回声不均匀，病灶主要起源于黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层。本研究中，58.06%(18/31)病变回声均匀，77.42%(24/31)呈低回声，45.16%(14/31)病变起源于黏膜下层，25.81%(8/31)起源于固有肌层，22.58%(7/31)起源于黏膜肌层，26例边界清晰。

多数异位胰腺患者无症状，少数患者可有腹部疼痛、恶心、呕吐、体质量减轻、梗阻性黄疸、消化道出血等[13]。目前就异位胰腺的治疗尚无统一标准，现在普遍推荐对于无症状的患者规律行内镜检查进行监测，而对于有症状者、肿物增长迅速者或需要明确诊断者建议治疗。同时，需要将患者的依从性、效价比及重复进行内镜检查所产生的并发症考虑其中。另外，由于异位胰腺缺少特异性临床症状且影像学检查诊断的准确率较低，而活检获取的标本较为表浅或较少，活检的阳性率为0.5%～13.7%[10]，且目前有多例个案报道异位胰腺恶变为导管腺癌[14-18]，故患者常强烈要求将其切除。外科手术为切除的基本方法，腹腔镜下肿物切除术与外科手术相比同样是一种安全有效的方法，但这两种方法的创伤大、住院时间长，而随着内镜技术的发展，内镜黏膜下肿物切除术得到了广泛应用。本研究中31例患者均接受了内镜黏膜下肿物切除术，所有患者的病变均完整切除，术中无大出血及穿孔，且为肿物的定性诊断提供了完整的病变组织，术后患者未出现感染、穿孔、迟发性出血及其他严重并发症，术后随访未见复发，表明内镜黏膜下肿物切除术是治疗异位胰腺一种安全、有效、可行的方法。

本文的局限性：本文为单中心回顾性研究，多中心的前瞻性研究或许能够为EUS诊断的准确性及内镜黏膜下肿物切除术的治疗价值提供更为严格而系统的证据。

综上所述，异位胰腺好发于胃窦，胃体、十二指肠为次，以低回声为主，内部回声多均匀，边界大多清晰，多起源于黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层。EUS对于异位胰腺的诊断及指导内镜下治疗有重要的价值。内镜黏膜下肿物切除术可以为异位胰腺提供病理诊断的标本，同时也是一种安全有效的治疗手段。