杨艳艳 王景涛 杨 柯

1)郑州大学第三附属医院，河南 郑州 450052 2)郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052 3)郑州人民医院，河南 郑州 450000

脑性瘫痪(简称脑瘫)是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常。在脑瘫患儿运动发育障碍的临床症状中，粗大运动发育落后十分常见。本研究观察位点加穴位注射疗法改善脑瘫患儿粗大运动功能的临床效果。

1 资料与方法

1．1临床资料收集2013-01—2015-08郑州大学第三附属医院门诊及病房治疗的痉挛型脑性瘫痪(包括双瘫、偏瘫、四肢瘫分型)60例(年龄1～3岁)，分为治疗组(在常规综合康复治疗的基础上给予位点注射疗法)，对照组(仅给予常规综合康复治疗)各30例，治疗组男16例，女14例，年龄(2.16±0.50)岁；GMFCS分级Ⅱ17例，GMFCS分级Ⅲ 13例；痉挛型双瘫14例，痉挛型偏瘫10例，痉挛型四肢瘫6例。对照组治疗组男15例，女15例，年龄(1.91±0.61)岁；GMFCS分级Ⅱ15例，GMFCS分级Ⅲ 12例；痉挛型双瘫16例，痉挛型偏瘫8例，痉挛型四肢瘫6例。2组脑性瘫痪分型、年龄、性别及GMFM-88评分[1-3]及GMFCS分级[4-7]比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2诊断标准诊断与分型符合2006年全国小儿脑瘫康复学术会议讨论通过的脑性瘫痪的定义、诊断、分型标准[8]。

1．3纳入标准(1)符合诊断标准，且脑瘫类型为痉挛型(双瘫、偏瘫、四肢瘫)；(2)年龄1～3岁；(3)自愿配合本研究，签订知情同意书；(4)随访满3个月，期间不退出者。

1．4排除标准(1)不符合诊断标准以及脑性瘫痪其他分型；(2)年龄<1岁或>3岁；(3)遗传代谢病等各种进展性疾病所致的运动障碍；(4)一过性运动发育落后。

1．5治疗方法治疗组在常规综合康复治疗的基础上，给予位点加穴位注射治疗，对照组仅给予常规综合康复治疗。

1．5．1 常规综合康复治疗：①运动疗法：以Bobath疗法为主对患儿进行功能训练，抑制异常运动模式，促进正常运动模式，降低肌张力，提高肌力，30 min/次，1次/d；②中医推拿法：以推法、按法、拿法、揉法、拍打叩击等法，按摩相应痉挛的肌肉群，降低肌张力、提高肌力；③物理治疗：低频电疗、蜡疗等，30 min/次，1次/d。

1．5．2 位点加穴位注射疗法：位点加穴位注射疗法主要采取头部位点与四肢位点加穴位相结合的原则。头部选取病变对侧大脑皮层运动区，即中央前回对应的Brodmann 4区，运动前区即Brodmann 6区。躯干及四肢选用痉挛肌肉肌腹，上肢屈曲选取肱二头肌肌腹，前臂旋前选取旋前圆肌肌腹、旋前方肌肌腹；拇指内收选取拇短屈肌肌腹、拇收肌肌腹；下肢交叉步选取大腿肌内侧群长收肌肌腹、大收肌肌腹，尖足选取腓肠肌肌腹，足内翻选取胫骨前肌肌腹、胫骨后肌肌腹；每个肌腹选取2～3个位点；上肢穴位选取曲池穴；下肢穴位选取足三里穴，用0.9%氯化钠溶液100 mL为基础液加入维生素B1针0.3 g，维生素B12针1.0 mg配成混合液，用5 mL注射器抽取混合液，以每个位点注射1～1.5 mL为准，头部进针以与头皮成约15°刺入帽状腱膜下的蜂窝组织层，推入混合液，局部棉球按压止血。四肢部位以与皮肤垂直进针，深度达肌腹，推入混合液，拔出，局部棉球按压止血。位点加穴位注射隔日1次，10次1个疗程，间隔10 d，继续下1个疗程，3个疗程后评估治疗结果。

1．6观察指标GMFM-88量表由GMFM量表转译[9]，包括88项，分为卧位与翻身、坐位、爬与跪、站立位、行走与跑跳5个能区。每个项目采用四分计分法：0 分，不能完成；1 分，仅能开始会做，完成动作<10%；2 分，部分完成动作，完成工作<90%；3 分，完成动作100%。将5个能区各个项目所得分数相累加作为原始总分进行评估，观察2组治疗前和治疗后GMFM-88的评分情况。

1．7评定方法评估由指定的康复治疗师和康复医师进行，环境设定为安静、独立、采光较好的房间，室温控制在20～30 ℃，患儿衣服为1～2层。治疗前评估1次，治疗3个疗程(约3个月)后再评估1 次。

2 结果

治疗组与对照组CP患儿治疗前后GMFM-88评分比较。见表1。

表1 2组治疗前后GMFM-88评分比较

注：治疗前2组比较，t=0.157，aP=0.876；治疗后2组比较，t=10.758，bP<0.01；治疗组治疗前后比较，t=-15.297，cP<0.01；对照组治疗前后比较，t=-12.167，dP<0.01；2组治疗前后之差比较，t=-5.786，eP<0.01

3 讨论

目前治疗脑瘫的方法常用的有运动疗法、物理疗法、传统中医疗法、手术疗法以及药物疗法等。位点加穴位注射疗法是一种新的治疗方法，位点的选择与中医穴位不同，头部位点是按照脑解剖及神经生理功能在头皮的投射区，四肢位点是按照局部肌肉功能选择肌腹部注射[10]，结合我院脑瘫的临床就诊年龄情况，能确诊的年龄，约1岁，本研究选取1～3岁脑瘫患儿，在脑瘫的康复治疗中，时间上属于早期治疗的范畴。脑瘫病变在脑，早期大脑的可塑性比较强，主要表现为可变更性和可代偿性，即某些脑细胞的特殊功能可变更，且一些神经细胞能代替邻近受损伤的神经细胞的功能，但这些必须在早期，过了一定敏感期，缺陷将永久存在[11]。这也印证了临床工作中3岁前脑瘫患儿治疗效果较好。鲍秀兰教授[11]还提出中枢神经系统受损伤后，仍可在功能上形成通路，如轴突绕道投射、树突出现不寻常的分叉，并产生非常规性的神经突触，以达到代偿的目的。而早期干预将大大促进受伤大脑的可塑性，达到良好的功能代偿，头部位点注射疗法通过刺激受损伤肢体对应的大脑头皮反射区，兴奋大脑皮质，加快血液循环，激活临近的神经细胞代偿大脑缺失的功能，重组一个新的神经网络通道，以代偿受损的脑功能区[12-13]；选取注射维生素B1与维生素B12有修复中枢神经系统的作用，尤其对中枢神经细胞、星形胶质细胞、小血管有修复作用[14]。四肢选取位点注射于痉挛肌肌腹处，考虑治疗机制为运动终板密集区在肌腹处，局部注射药物后产生压迫性传导阻滞，使Ⅰa传入冲动减少，减弱ɑ运动神经元的兴奋，降低肌梭的敏感性，进而降低肢体的肌张力[15]，同时脑瘫患儿神经肌肉存在继发性损伤，肌纤维变性、结缔组织增生[16-17]，肌肉体积缩小，肌肉顺应性下降，肌力差等[18]，通过注射维生素B组营养神经药物，可修复损伤的肌肉，通过神经反射弧的负反馈作用，降低肌肉的肌张力，提高其肌力[19]，注射药物选取维生素B1和维生素B12，维生素B1能使神经细胞兴奋，调节神经体液，提高肌肉的传导性和兴奋性。维生素B12可以修复损伤的神经，促进髓鞘和轴突的再生，促进神经髓鞘脂类的合成，刺激神经组织内核酸与蛋白合成及修复、维持有髓鞘纤维功能[20]，且注射用维生素浓度越高，效果越好，本研究采取的浓度较高，因此疗效确切。

本研究运用的穴位注射疗法[21]，是在运用针刺治疗脑瘫的原理基础上[22-29]，加强了留针刺激[30]，同时选取传统穴位曲池和足三里穴位给予维生素B1[31-32]和维生素B12[33]营养神经药物注射，曲池穴位于肘横纹外侧端，屈肘时当尺泽与肱骨外上髁连线的中点，是手阳明经的合穴，合为汇合之意，犹江河入海，其经气最盛，所以曲池穴通调经络的作用当为之最，可以改善上肢功能[34]；足三里穴位于小腿前外侧，犊鼻下3寸，距胫骨前缘一横指，是足阳明经的合穴，是多气多血之经，此穴可以通经络，调气血，改善下肢功能[35]。GMFM[36-37]评估是规范化、可靠、敏感的工具评估脑瘫儿童粗大运动功能，这种测量方法在很多国家儿童康复领域的研究及临床实践中应用[38]，在我国已被证实在0～3 岁脑瘫儿童粗大运动评估中有良好的信度和效度[39-41]，同时中文版GMFCS分级对我国脑瘫儿童功能分级亦具有良好的信度与效度[42-46]。

本研究表明，位点加穴位注射疗法在改善1-3岁脑瘫患儿粗大运动功能方面优于传统治疗方法，疗效显著。