茅晓玉 张 伟 鲁稳梁 李 姗 董铁立△

1)郑州大学第二附属医院麻醉科，河南 郑州 450003 2)郑州大学第一附属医院麻醉科，河南 郑州 450052

术后谵妄是指患者在经历手术后出现急性认知功能改变，主要表现为注意力、思维、感受、记忆、精神运动及睡眠周期障碍的短暂性器质性脑综合征[1]。腔隙性脑梗死多发于中老年人，其特点为分布于脑深部灰质、脑白质或脑干的直径<2 cm的小梗死[2]，占所有缺血性脑梗死的25%，已成为老年手术患者中常见的并存疾病。有研究显示腔隙性脑梗死可使患者术后谵妄发生的风险增加[3-4]。右美托咪定是一种高选择性α2受体激动剂，现已广泛用于临床麻醉中，有一定的神经保护作用[5]。目前对右美托咪定是否可改善腔隙性脑梗死患者术后谵妄尚无研究，本研究旨在评价右美托咪定对腔隙性脑梗死患者术后谵妄的影响，为临床用药提供依据。

1 资料与方法

1．1一般资料选取择期行髋关节置换术的腔隙性脑梗死患者60例，年龄60～80岁，ASA 分级Ⅱ或Ⅲ级，体重指数18～25 kg/m2，无肝、肾功能异常，长期应用镇静药物史，无颅脑外伤及酗酒史，可正常交流，术前经MMSE检测无认知功能障碍。采用随机数字表法分为2组(n=30)：右美托咪定组(D组)，对照组(C组)。 2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1．2麻醉方法所有患者术前6 h禁食2 h禁饮，入室后开放静脉通路，局麻下行桡动脉穿刺置管监测直接动脉压，监测SpO2、ECG和BIS值。超声引导下行颈内静脉穿刺置管并输注复方氯化钠10 mL·kg-1·h-1。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.06 mg/kg，依托咪酯0.2～0.4 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，顺阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg，待肌肉松弛后行气管插管机械通气，潮气量8 mL/kg，呼吸频率12～16次/min，吸呼比1∶2，PetCO2控制在35～45 mmHg，麻醉维持：静脉输注丙泊酚4～8 mg/kg，静脉输注瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1，D组于麻醉诱导后持续静脉泵注右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1至术毕，C组输注等容量生理盐水。维持BIS值40～60。必要时术中给予血管活性药物稳定血压、心率。2 组患者术后均使用自控电子镇痛泵。配方：舒芬太尼2 μg/kg+布托啡诺8 mg+托烷司琼10 mg+丙帕他莫3 g+生理盐水至100 mL，自控按压剂量2 mL，背景剂量2 mL/h，锁定时间15 min。

1．3观察指标于麻醉诱导前(T0)、术毕(T1)和术后24 h(T2)抽取颈内静脉球部血样5 mL，采用ELISA法测定血清S100β蛋白和脑源性神经营养因子(BDNF)的浓度；评估术后3 d 内谵妄发生率，术后谵妄发生的时间以及术后谵妄持续时间。

2 结果

2．12组各时点S100β、BDNF比较与C组比较，D组T1、T2时血清S100β蛋白浓度降低(P<0.05)，BDNF 浓度升高(P<0.05)；与T0时比较，2 组T1、T2时血清 S100β蛋白浓度升高(P<0.05)，BDNF 浓度降低(P<0.05)。见表2。

2．22组术后谵妄发生情况比较D组术后2例发生谵妄，C组术后9例发生谵妄，D组术后谵妄发生率较C组低。D组术后谵妄发生时间较C组晚(P<0.05)，持续时间较C组短(P<0.05)。

表1 2组一般资料比较

表2 2组各时点S100β、BDNF比较

注：与C组比较，aP<0.05；与T0比较，bP<0.05

表3 2组谵妄发生率、谵妄发生时间及持续时间比较

注：与C组比较，aP<0.05

3 讨论

腔隙性脑梗死是位于大脑或脑干深部非皮质区的小梗死，通常是因大脑主要动脉的深穿支狭窄、闭塞而引起微小动脉缺血和坏死，形成直径≤20 mm的小腔隙软化灶[6-11]，可通过CT和MRI诊断确诊。由于其常无临床症状或症状较轻，近期预后较好，常不被重视[12-15]。然而，有研究显示多发性腔隙性脑梗死可影响脑功能，进一步导致认知功能障碍，最后进展为血管性痴呆[9，16-20]。此类患者的基础认知功能已经下降，因此在接受手术麻醉中较小的打击如一过性的低氧血症、术中血压的波动及术后疼痛，就可能使患者脑功能紊乱导致术后谵妄，甚至加速血管性痴呆的进展[21-22]。

本文选取的研究对象为60～80岁的老年患者。高龄是术后谵妄的独立危险因素。脑组织随年龄的增大逐渐萎缩，脑重量、神经元、中枢内受体以及神经递质含量也逐渐减少，功能退化是发生谵妄的另一个重要原因[10]。高龄患者肝肾功能减退，药物清除能力降低，药物作用时间延长，这些生理学改变可能诱发术后谵妄[11，23-28]。RIZK等[12]发现，老年患者应激调节功能衰退，敏感性上升，导致应激反应放大，处于高度兴奋状态，也可诱发术后谵妄。

髋部骨折的患者行髋关节置换术后谵妄发生率为30%～45%[13]。在全髋关节成形术时，可使脑血管再次形成微栓塞，另外术中脑氧代谢异常与其术后神经精神改变存在一定的联系[14-16，29-35]。研究发现，术后谵妄与手术创伤引发的炎症反应关系密切[17，36-42]。右美托咪定能通过抑制炎症因子表达抑制炎性反应，减轻脑损伤[18-19，43-51]，预防其术后谵妄。此外，右美托咪定还能抑制节前神经细胞肾上腺素释放，并激活神经节突触后膜上β2肾上腺素受体，促进节后交感神经细胞膜的超极化，从而降低交感活性[20-23，52-54]，起到脑保护作用[55-61]。

本研究结合预试验，选取0.5 μg·kg-1·h-1右美托咪定于麻醉诱导后持续静脉泵入，以保证患者术中血流动力学稳定避免苏醒延迟。选取S100β和BDNF为评价脑损伤和预测术后谵妄的指标。S100β蛋白是一种神经系统特异性的低分子钙结合蛋白，由小胶质细胞和少突胶质细胞分泌。脑损伤后早期S100β即可升高，可用于反映脑损伤严重程度及预后[24]，并预测术后谵妄[3]。BDNF是一种神经营养素，主要分布在中枢神经系统，其中海马部位最多，对神经元的生长、分化、突触可塑性、存活和修复过程中有重要作用[25-26]，研究表明BDNF浓度降低与谵妄有关[27]。本文显示，与术前比较，2组术后均出现S100β水平升高，BDNF水平降低，提示手术麻醉对腔隙性脑梗死患者造成一定程度的脑损伤，与李亚南等[28]研究一致。与C组比较，D组S100β水平降低，BDNF水平升高，提示右美托咪定对腔隙性脑梗死患者有一定的脑保护作用，使脑损伤减轻，同时也预测了右美托咪定可降低术后谵妄的发生率。睡眠减少是术后谵妄发生的危险因素之一[29]。D组患者术后谵妄发生率低、发生时间较晚、持续时间短，可能与右美托咪定改善患者术后睡眠有关，减轻手术的负面情绪[30]，预防并改善腔隙性脑梗死患者术后谵妄的发生。

麻醉诱导后持续静脉泵注右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1至术毕，可减轻腔隙性脑梗死患者手术麻醉造成的脑损伤，预防并改善术后谵妄。