陆玉晶 覃晓虹

(1 广西南宁市第三人民医院妇产科，南宁市 530003，电子邮箱：253187301@qq.com；2 中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院检验科，广西南宁市 530021)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠期发生或首次发现的糖尿病或糖耐量异常，是妊娠期常见并发症之一，其发病率为2%～6%，随着生活方式和饮食习惯的变化，GDM的发病率呈逐年上升趋势[1-2]。研究显示，GDM不仅增加了围生期胎儿的患病风险，且使孕妇产后2型糖尿病的发生率升高，与普通人群比较GDM患者产后3～5年内2型糖尿病的发病率为20%～50%，终生发病率大于70%[3]。

研究表明，部分GDM孕妇的临床症状缺乏特异性，临床易出现漏诊[4]。超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)是一种评价体内炎症反应程度的有效指标，其水平升高与GDM 的发生密切相关，监测孕妇血清hs-CRP水平可早期预测GDM病情[5]。25-羟基维生素D3[25-hydroxy vitamin D3，25-(OH)D3]是维生素D的活性形式，其水平与糖尿病密切相关，检测25-(OH)D3水平有助于监测GDM病情变化[6]。然而，目前鲜见有关通过检测GDM孕妇血清hs-CRP和25-(OH)D3水平评价产后血糖代谢的研究报道。本文通过测定GDM孕妇产后血清hs-CRP和25-(OH)D3水平，分析两者与糖代谢及胰岛素抵抗的关系，旨在为GDM孕妇产后的血糖筛查提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月至2017年1月南宁市第三人民医院收治的55例GDM孕妇(GDM组)，年龄24～39(32.04±4.09)岁，孕次(2.26±0.27)次，体质指数(20.03±2.41)kg/m2，产次(1.39±0.16)次。纳入标准：(1)符合2013年美国糖尿病协会制定的GDM诊断及分类标准[7]：空腹、餐后1 h和2 h血糖正常值分别为5.1 mol/L、10 mol/L、8.5 mol/L，任何1次血糖值超过以上正常值即可诊断；(2)20岁≤年龄≤40岁；(3)孕前无糖尿病、糖耐量受损；(4)怀孕期间未使用胰岛素治疗；(5)所有患者的随访资料完整；(6)患者及家属同意，且签署协议书。排除标准：(1)合并心、肺、肝、肾、血液系统及神经系统疾病；(2)伴妊娠期高血压病；(3)有糖尿病家族史；(4)多胎妊娠者。另同期选择50例正常妊娠产妇(对照组)，年龄23～38(31.44±3.80)岁，孕次(2.31±0.29)次，体质指数(20.09±2.41)kg/m2，产次(1.43±0.18)次。两组研究对象一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究获得本院医学伦理委员会审查批准。

1.2 观察指标

1.2.1 血清hs-CRP和25-(OH)D3水平：分别在产后2个月、4个月检测孕妇血清hs-CRP和25-(OH)D3水平。晨起空腹状态下抽取研究对象的外周血约3 mL，以3 000 r/min常规离心10 min，提取血清，置于-70℃保存备测，在酶标仪上采用酶联免疫吸附法进行检测。hs-CRP正常参考值为0～3 mg/L，25-(OH)D3正常参考值为20～32 ng/mL。

1.2.2 糖代谢水平：于产后2个月检测如下指标。(1)空腹胰岛素(fasting insulin,Fins)，晨起抽取受试者空腹下静脉血约3 mL，3 000 r/min常规离心10 min，取上层清液置于-70℃备用，应用全自动电化学发光免疫分析仪测定血清Fins浓度，Fins正常参考值为1.9～23 mIU/L。(2)空腹血糖，取耳垂或指尖末梢血液，滴于血糖测试纸上，置于血糖仪中快速测定，空腹血糖正常参考值为3.9～6.1 mmol/L。(3)计算稳态模型评估胰岛素抵抗(homeostasis model assessment for insulin resistance,HOMA-IR)指数，HOMA-IR指数=Fins×空腹血糖/22.5，正常参考值为<2.77。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较用t检验；相关分析应用Spearman相关分析法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组血清hs-CRP和25-(OH)D3水平比较 产后2个月、4个月时,GDM组血清hs-CRP水平高于正常范围，且高于对照组(均P<0.05)，25-(OH)D3水平低于正常范围，且低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组血清hs-CRP和25-(OH)D3水平比较(x±s)

2.2 两组空腹血糖、Fins、HOMA-IR指数比较 两组的HOMA-IR指数均高于正常范围，且GDM组的空腹血糖和HOMA-IR指数高于对照组(均P<0.05)，但两组Fins水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组空腹血糖、Fins水平、HOMA-IR指数比较(x±s)

2.3 GDM组血清hs-CRP和25-(OH)D3与空腹血糖、HOMA-IR指数相关性 产后2个月，GDM组产妇的血清hs-CRP水平与空腹血糖、HOMA-IR指数呈正相关，血清25-(OH)D3与空腹血糖、HOMA-IR指数呈负相关(均P<0.05)，见表3；且血清hs-CRP与25-(OH)D3呈负相关(rs=-0.490，P<0.01)。

表3 GDM组血清hs-CRP和25-(OH)D3与空腹血糖、HOMA-IR指数相关性

3 讨 论

GDM是孕妇产后2型糖尿病发生的独立危险因素[8]。国内一项调查研究显示，GDM孕妇产后2个月2型糖尿病的发生率约为20.1%[9]；而国外一项大样本长随访研究结果显示，GDM孕妇2型糖尿病的发生率约为25.8%[10]。目前，GDM孕妇产后2型糖尿病的发病机制尚未完全明确，普遍认为与胰岛素抵抗密切相关，围生期孕妇的血容量增加及胰岛素相对不足，胎盘分泌催乳素、孕激素及糖皮质激素等，均可导致胰岛素抵抗发生，且随着机体糖代谢升高胰岛素的分泌量逐渐增加，当机体不能维持这一生理代偿变化时即可引起糖代谢紊乱[11]。本研究中，两组产妇产后的HOMA-IR指数均高于正常范围，且GDM组的空腹血糖、HOMA-IR指数高于对照组(均P<0.05)，提示了GDM孕妇产后更易出现胰岛素抵抗。

hs-CRP是由肝脏合成的急性期蛋白之一，是公认的炎症和组织损伤有效评价指标，hs-CRP与孕妇的血糖水平、胰岛素抵抗发生有关，在GDM患者中随着血糖升高hs-CRP也逐渐增加[12]。文献报告，妊娠早期血清hs-CRP水平升高的孕妇GDM的发生率是hs-CRP水平正常孕妇的3倍[13]。本研究结果显示，在产后2个月、4个月GDM组血清hs-CRP水平高于正常范围，且高于对照组(均P<0.05)，并与空腹血糖、HOMA-IR指数呈正相关(均P<0.05)，这表明监测hs-CRP水平有助于评估GDM孕妇产后糖代谢异常及胰岛素抵抗情况。

生理条件下，维生素D是人体内葡萄糖刺激胰岛素分泌以维持正常糖耐量的必需物质之一，25-(OH)D3是维生素D 具有生理作用的活性形式，与胰岛B细胞上的25-(OH)D3受体结合，促进胰岛B细胞合成并分泌胰岛素。妊娠期维生素D缺乏可能是引起孕产妇妊娠并发症的原因之一[14]。有文献报告，孕妇血中25-(OH)D3水平与空腹血糖呈负相关，与胰岛素敏感性呈正相关，GDM孕妇中25-(OH)D3不足或缺乏提高了胰岛素抵抗的发生风险[15]。研究表明，GDM孕妇血清25-(OH)D3水平显著降低，与HOMA-IR指数、糖化血红蛋白呈负相关，25-(OH)D3可能通过促进胰岛素抵抗发生以增加血糖水平，导致GDM[2]。本研究结果显示，产后2个月、4个月GDM组血清25-(OH)D3水平低于正常范围，且低于对照组，且与空腹血糖、HOMA-IR指数呈负相关(P<0.05)，这提示测定血中25-(OH)D3水平也有助于评估GDM孕妇产后的糖代谢及胰岛素抵抗情况。

近年来，有学者发现维生素D的缺乏与慢性炎性反应共同参与了糖尿病及其并发症的发病过程，外源性补充维生素D可改善炎性状态，对糖尿病并发症的发生起到防治作用[16]。江森等[17]发现，2型糖尿病患者的hs-CRP水平随着25-(OH)D3水平下降而增加。本研究结果也显示，GDM组血清hs-CRP与25-(OH)D3呈负相关(P<0.05)，这提示联合监测血中hs-CRP和25-(OH)D3水平可能是提高GDM孕妇产后血糖筛查效果的途径之一。

综上所述，GDM孕妇产后更易出现胰岛素抵抗，且血清hs-CRP水平增高而25-(OH)D3水平降低，两者或是监测GDM患者产后糖代谢异常及胰岛素抵抗的有效指标。由于本文所纳入的研究对象数较少，且孕妇均来源于本医院，故上述结果仍需大样本、多中心随访研究加以验证。