黄 琦 黄小泰

(广西钦州市妇幼保健院儿科重症监护病房，钦州市 535099，电子邮箱：123517397@qq.com)

毒蛇咬伤属于临床常见的危急重症，在儿科重症监护病房(pediatric intensive care unit,PICU)中并不少见。毒蛇咬伤的病情进展较快，进入体内的毒素会迅速对人体各脏器功能造成损害，甚至导致脏器功能衰竭而死亡。儿童被毒蛇咬伤后，自救和处理能力以及对疾病的耐受程度有别于成人，只有得到及时有效的救治才能改善患儿的预后。本文观察在常规毒蛇救治方法的基础上，使用血液净化技术治疗儿童毒蛇咬伤的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017年4～11月钦州市妇幼保健院PICU共收治10例重型毒蛇咬伤患儿，年龄2～10岁，男女各5例，其中被银环蛇咬伤4例，竹叶青蛇咬伤4例，眼镜蛇咬伤2例，均未合并血液系统疾病、肾脏疾病、肝脏疾病等。所有患儿均依据Downey分级标准判定为危重型[1]。毒蛇咬伤部位分布在四肢，以手掌、小腿、足掌多见；伤口处可见成对的毒牙痕，有渗血；咬伤后患肢明显肿胀，表面皮温高，皮下可见瘀斑，疼痛明显。10例患儿均于咬伤后6～24 h内到我院救治。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗：(1)入院后常规对术口进行清创处理，口服季德胜蛇药片(精华制药集团股份有限公司，国药准字：Z32020048，0.4 g/片)，首剂20片，以后每隔6 h服用10片，并将季德胜蛇药片研磨呈粉末后混合水外擦，直到中毒症状消失。(2)肌注破伤风。(3)按照咬伤毒蛇类型使用相应的抗蛇毒血清。(4)给予抗感染、抗过敏、抗休克、补液、镇痛、止血、保护脏器功能等对症支持治疗。

1.2.2 血液净化治疗： 应用金宝生产的PrismaFlex床旁血液净化机进行血浆置换治疗后给予持续(24～72 h)血液透析。(1)血浆置换：使用TPE1000血浆分离器，血浆用量为30～50 mL/kg，治疗时间2～3 h/次，血流速度3～5 mL/min，置换液速度200～300 mL/h。对年龄小、体重低的患儿在治疗前给予红细胞悬液预充体外循环回路。治疗过程中未给予抗凝剂。(2)持续血液透析：使用HF60滤器及管路配套，选用连续性静-静脉血液透析滤过模式，血流速度4 mL/min，置换液速45 mL/(kg·h)，透析液速15 mL/(kg·m2)，枸橼酸钠液速6 mL/(kg·h)；脱水速度视患儿病情具体设定，约2～5 mL/(kg·h)。治疗过程中给予枸橼酸钠抗凝，并于体外持续补充10%葡萄糖酸钙预防低钙血症，速度0.6 mL/(kg·h)。其中2例患儿感染严重，在完成持续血液净化治疗后，还隔日进行1次血浆置换治疗直到病情稳定。 治疗期间监测各项生命体征。

1.3 监测指标 治疗前以及治疗后72 h，监测C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、降钙素原、ALT、尿素氮、肌酐、磷酸肌酸激酶同工酶(creatinine kinase isoenzyme-MB,CK-MB)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)等指标，观察治疗后患儿症状及体征的变化，并记录并发症发生情况。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，治疗前后比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

10例患儿均顺利完成血液净化治疗。治疗后，有1例患儿因伤口较深，感染面积较大，后期需外科清创处理，随访时伤口恢复情况好；其余9例患儿患肢肿胀、疼痛、渗液等均明显减轻；10例患儿均未出现运动功能障碍。治疗后，患儿的感染指标、凝血功能指标及肝功能、心肌酶、肾功能等指标均较前降低(均P<0.05)，其中CRP、降钙素原、APTT及PT基本恢复正常水平。见表1。

表1 10例患儿治疗前后血液指标的变化(x±s)

3 讨 论

在我国，目前已知的毒蛇至少有100多种，常见的毒蛇主要有眼镜蛇、金环蛇、银环蛇、蝮蛇、竹叶青蛇等，均为致死率较高的毒蛇。蛇毒的主要成分为大分子蛋白质(酶占蛋白质的50%)、小分子肽类和非酶类物质，是由许多结构相似的富含半胱氨酸的分泌型活性蛋白，以及氨基酸、核苷酸、游离脂质、碳水化合物、生物碱、可结合蛋白的金属元素等组成的复杂混合物[2]。

蛇咬伤的救治原则是阻断蛇毒继续吸收，促进蛇毒排除，保护重要脏器功能，防止并发症，尽可能减轻局部损伤的综合治疗[3]。 蛇咬伤后提倡早期集束化治疗，在确诊蛇咬伤后应迅速实施有效治疗措施，其中包括局部治疗和全身治疗[4]。局部治疗主要是绷扎患肢、适当制动，以延迟蛇毒扩散；同时，对伤口进行清创消毒，并及时使用抗蛇毒血清。切忌因清创而延迟应用抗蛇毒血清，如果出现抗蛇毒血清皮试阳性，可考虑脱敏疗法[5]。蓝海等[6]研究认为，在通常情况下被毒蛇咬伤后，蛇毒在3～5 min即可进入人体血液循环，30 min左右在血中即可达到最高浓度。另有研究表明，早期毒蛇咬伤抢救的黄金时间分割点为2 h，尽可能在2 h内完成毒蛇咬伤的救治工作[7]。被蛇咬伤后，如不能确切排除毒蛇咬伤，应按毒蛇咬伤观察和处理，并注意患者的意识、血压、脉搏、呼吸、尿量和局部伤口等情况。

连续性血液透析滤过、血浆置换、血液灌流等是较常用的血液净化治疗方法。中毒早期应用连续性血液透析滤过以及血浆置换能取得较好的疗效。刘皖娟等[8]发现，早期及时应用血液净化技术联合季德胜蛇药片治疗，不但可以清除患者体内的各种毒素，对蛇咬伤所致的急性肾损伤也能有较好的疗效，可以迅速降低患者的毒性反应，降低发生多器官衰竭的风险。姚国明等[9]采用血液净化联合中药外敷治疗毒蛇咬伤患者，经治疗后患者的临床症状以及实验室指标均得到较好的改善。对于毒蛇咬伤患儿，血液净化技术的应用主要是为了清除毒物所致机体产生的炎症介质，治疗中毒造成的肝肾功能不全。本组10例患儿，在常规毒蛇咬伤治疗后，均及时给予血液净化治疗，治疗后患儿症状及体征明显减轻，感染指标、凝血功能指标及肝功能、心肌酶、肾功能等指标均较前降低(均P<0.05)，提示联合血液净化是治疗毒蛇咬伤行之有效的方法，这对缩短住院时间和改善预后有重要意义。

本研究中，血液净化治疗包含了血浆置换和连续性血液透析。血浆置换是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法，可应用于神经系统疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病、肿瘤、肝脏疾病、代谢性疾病、结缔组织病和器官移植等多个领域[10]。急性中毒事件常发生在6岁以下儿童，除常规治疗外，对于与大分子蛋白紧密结合的毒物，通过血液透析或血液灌流的方法很难清除，此时需要行血浆置换清除毒物。血浆置换清除效果取决于被清除毒物的特性，如果该物质的脂溶性大和(或)血管外分布容积大，则清除效果差。毒物的蛋白结合率高，并且代谢缓慢是血浆置换的适应证。临床研究表明，血浆置换可用于蛇毒中毒患者的救治，能迅速清除体内各种毒素，且应用时间越早疗效越好，能够有效改善患者的预后[11-12]。在疾病的早期，可连续行2～3次血浆置换治疗。

综上所述，血液净化疗法联合常规救治疗法是治疗毒蛇咬伤行之有效的方法，对清除体内毒素和促进疾病恢复有较好效果。但本研究属于单中心、非对照、小样本研究，所得结论仍需进一步研究以证实，对该类患儿的临床救治方法，仍需进一步探索和总结。