陈 榆 李 通 王成志 阮 贞

(广西南宁市第二人民医院神经内科，南宁市 530000，电子邮箱： nunu560@163.com)

卒中相关肺炎的发病率为5%～30%，是导致脑卒中患者死亡的危险因素之一[1-2]。卒中相关性肺炎的发病机制较为复杂，男性、高龄、意识障碍、吞咽困难、心房颤动等均可能会增加卒中相关肺炎的发生风险[3]。目前，临床上尚无用于早期诊断卒中相关肺炎的确切炎性指标。有研究报告，卒中发生后机体免疫功能下降可能是卒中相关肺炎发生的原因之一，而免疫功能下降的主要表现为淋巴细胞减少及功能减低、炎症因子分泌异常等，其中白细胞介素10(interleukin-10,IL-10)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)可能参与卒中相关肺炎的发生[4-5]。本研究探讨IL-10、TNF-α与卒中相关肺炎的相关性，以期为临床诊断、治疗及预后判断提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年10月至2018年5月我院收治的63例缺血性脑卒中患者为研究对象。纳入标准：(1)符合全国第四届脑血管病会议制定的缺血性脑卒中诊断标准[6]，并经头颅CT或MRI检查确诊；(2)发病在30 d以内,年龄>18周岁；(3)患者A2DS2评分[7]≥5分，急性缺血性卒中相关性肺炎评分≥14分。排除标准：(1)短暂性脑缺血发作者；(2)合并恶性肿瘤、肝肾疾病及其他血液系统疾病。63例患者中，并发肺炎组38例，无肺炎组25例。确诊脑卒中时并发肺炎组男21例，女17例，年龄41～63(54.47±6.14)岁，美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分为(9.77±1.21)分。无肺炎组男14例，女11例，年龄43～67(55.62±5.87)岁，NIHSS评分为(10.14±1.53)分。并发肺炎组与无肺炎组患者性别、年龄、NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。将38例肺炎组患者根据肺炎严重指数(pneumonia severity index，PSI)[8]评分分为重症肺炎组(PSI为Ⅳ～Ⅴ级)17例，其中男10例、女7例，年龄41～62(54.71±4.92)岁，NIHSS评分(9.84±1.09)分；轻症肺炎组(PSI为Ⅰ～Ⅲ级)21例，其中男11例、女10例，年龄42～65(55.03±4.77)岁，NIHSS评分(10.03±1.14)分。轻症肺炎组与重症肺炎组的性别、年龄、NIHSS评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究经医院伦理学委员会批准，入组对象均知情同意并签署同意书。

1.2 肺炎的诊断标准 符合美国疾病控制和预防中心制定的医院获得性肺炎诊断标准[9]，当满足以下标准中的第(1)项和第(2)项中至少1项时则可诊断：(1)胸部X射线证实肺部浸润；(2)下呼吸道脓性痰培养或血培养物结果阳性、白细胞增多和C反应蛋白升高。

1.3 方法 于脑卒中确诊当日以及确诊后第3天、第7天采集所有患者空腹静脉血5～8 mL。血液标本静置30 min后采用德国IKA公司生产的Mini G Centrifuge离心机以3 000 r/min离心10 min，取上清液置于-70℃的冰箱中保存待检。采用酶联免疫吸附法测定血清IL-10、TNF-α水平,酶联免疫检测仪及其配套试剂盒均由赛默飞世尔科技有限公司提供。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，重复测量数据比较采用重复测量方差分析；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；相关性分析采用Pearson检验；采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析诊断效能，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 并发肺炎组与无肺炎组血清IL-10、TNF-α水平比较 并发肺炎组与无肺炎组血清IL-10、TNF-α水平比较，差异均有统计学意义(F组间=11.254、7.836，均P<0.001)，并发肺炎组血清IL-10、TNF-α水平均高于无肺炎组(P<0.05)；并发肺炎组与无肺炎组血清IL-10、TNF-α水平均有随时间变化而下降趋势(F时间=9.406、4.753，均P<0.001)；IL-10、TNF-α分组与时间均有交互效应(F交互=23.018、15.703，均P<0.001)。见表1。

表1 并发肺炎组与无肺炎组血清IL-10、TNF-α水平比较(x±s，μg/L)

2.2 重症肺炎组与轻症肺炎组血清IL-10和TNF-α水平比较 重症肺炎组与轻症肺炎组血清IL-10、TNF-α水平差异有统计学意义(F组间=17.825、19.423，均P<0.001)，重症肺炎组血清IL-10、TNF-α水平均高于轻症肺炎组(均P<0.05)；重症肺炎组、轻症肺炎组血清IL-10、TNF-α水平均有随时间变化而下降趋势(F时间=14.228、16.402，均P<0.001)。IL-10、TNF-α分组与时间均有交互效应(F交互=31.027、24.836，均P<0.001)。见表2。

表2 重症肺炎组与轻症肺炎组血清IL-10、TNF-α水平比较(x±s，μg/L)

2.3 并发肺炎的脑卒中患者血清IL-10、TNF-α水平与PSI的相关性 并发肺炎组患者确诊当日、确诊后第3天、第7天血清IL-10水平与PSI评分均呈正相关(均P<0.05)；确诊当日、确诊后第3天血清TNF-α水平与PSI评分均呈正相关(均P<0.05)。见表3。

表3 IL-10和TNF-α与并发肺炎的脑卒中患者PSI的相关性

2.4 ROC曲线分析 分别以确诊后第7天的血清IL-10、TNF-α值绘制ROC曲线。IL-10诊断卒中相关肺炎的曲线下面积为0.846(95%CI：0.519～0.967)，灵敏度为96.83%，特异度为88.34%；TNF-α诊断卒中相关肺炎的曲线下面积为0.783(95%CI：0.435～0.889)，灵敏度为92.44%，特异度为86.75%。见图1。

图1 IL-10和TNF-α诊断卒中相关肺炎的ROC曲线

3 讨 论

卒中相关肺炎为脑卒中后常见的并发症，是造成患者病情恶化及死亡的重要影响因素[10]。卒中相关肺炎的病因较为复杂，目前尚未完全清楚，可能与意识障碍、吞咽障碍、误吸、心房颤动、卧床、低白蛋白血症等因素有关[11]。有研究表明，脑卒中后脑组织中TNF-α、IL-10等炎性因子水平增加，并可通过脑脊液循环、血液循环及细胞间隙扩散而作用于免疫系统、自主神经系统等[12-13]。TNF-α是一种由激活的巨噬细胞产生的细胞因子，能抑制成骨细胞和刺激破骨细胞[14]。IL-10主要由Th2细胞、活化的B细胞等产生，参与炎症细胞、免疫细胞等多种细胞的生物调节，在严重感染性疾病、自身免疫性疾病及肿瘤等多种疾病中发挥重要作用[15]。重症肺炎[16]、支原体肺炎[17]、大叶性肺炎[18]等肺部疾病患者血清TNF-α、IL-10表达上调，且随病情进展其表达水平升高。但目前有关IL-10、TNF-α与卒中相关肺炎关系的研究报道较少。

宁来轩[19]报告，卒中相关肺炎患者血清TNF-α水平高于卒中无肺炎患者。刘秋红等[20]发现，卒中相关肺炎患者在发病早期免疫功能低下，血清炎性因子表达上调。本研究结果也显示，并发肺炎组血清IL-10、TNF-α水平高于无肺炎组(P<0.05)。此外，重症肺炎组患者血清IL-10、TNF-α水平高于轻症肺炎组(P<0.05)；且不同时间点并发肺炎的脑卒中患者血清IL-10水平及TNF-α水平与PSI评分均呈正相关(P<0.05)。这提示IL-10、TNF-α与卒中相关肺炎患者病情严重程度有关，患者病情越严重，IL-10、TNF-α表达水平越高，因此，临床上或可通过检测脑卒中患者血清IL-10、TNF-α表达水平，判断患者肺炎的严重程度。

本研究ROC曲线分析显示，IL-10诊断卒中相关肺炎的曲线下面积为0.846(95%CI：0.519～0.967)，灵敏度为96.83%，特异度为88.34%；TNF-α曲线下面积为0.783(95%CI：0.435～0.889)，灵敏度为92.44%，特异度为86.75%。这提示IL-10、TNF-α诊断卒中相关肺炎的效能均较高，可作为卒中相关肺炎早期诊断的临床指标。

综上所述，血清IL-10、TNF-α水平可作为早期预测卒中相关肺炎及评估病情程度的指标。