刘永安 康 健 刘 玮 修清玉 陈德昌

(1 上海交通大学医学院附属瑞金医院北院重症医学科，上海市 201801，电子邮箱：1175122045@qq.com；2 上海长海医院麻醉医学部虹口院区ICU，上海市 200081；3上海长征医院呼吸内科，上海市 200003)

脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征，当脓毒症患者出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平>2 mmol/L时即进展为脓毒性休克，即感染性休克[1]。宿主防御反应失控后引起的内皮细胞损伤、促凝活性加强及纤溶活性下降等，可使炎症进一步加剧，同时脓毒性休克亦可引发凝血系统活化，从而加重包括肾脏在内的多器官功能损害[2]。流行病学资料显示，严重脓毒症和脓毒性休克是ICU患者发生急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)最主要的原因，30%～50%的脓毒症患者发生AKI[3]。AKI是危重病患者的常见并发症，病死率高达70%以上[4]，也是预测ICU感染性疾病患者死亡的独立危险因素[5]。因此对于脓毒症患者，保护其肾功能尤为重要。临床上，对于脓毒症患者，主要采取支持治疗进行器官保护，包括液体复苏、抗感染、营养支持、抗凝等措施。银杏达莫注射液是第4代银杏叶提取制剂，该注射液由银杏黄酮苷、银杏萜内酯、双嘧达莫等主要成分及其他辅料(聚山梨酯80，盐酸，氢氧化钠，注射用水等)加工制成[6]。本研究探讨银杏达莫治疗脓毒症患者的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2014年12月至2016年12月在上海长海医院麻醉医学部虹口院区ICU治疗的48例老年脓毒症患者的临床资料。诊断标准：参考美国胸科医师协会及美国重症医学会1992年制定的脓毒症诊断标准[7]，患者有感染症状且至少有以下两项表现：(1)呼吸>20次/min；(2)心率>90次/min；(3)体温<36℃或>38℃；(4)白细胞计数<4×109/L或>12×109/L或幼稚型细胞>10%。采用随机数字表法将患者分为观察组25例和对照组23例。对照组中男15例，女8例；年龄78～90(80.2±11.1)岁；原发病因：手术后10例、重症炎症(肺炎、胰腺炎)6例、心肺复苏术后4例、严重创伤3例；观察组中男16例，女9例；年龄78～89(80.7±12.2)岁；原发病因：手术后12例、重症炎症(肺炎、胰腺炎)5例、心肺复苏术后4例、严重创伤4例。两组患者性别、年龄、原发病因比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。患者家属均签署知情同意书，该研究获得伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组均常规给予液体复苏、抗感染、低分子肝素抗凝、呼吸支持、营养支持、血管活性药物等治疗，观察组加用银杏达莫注射液(贵州益佰制药股份有限公司，国药准字：H52020031，规格：10 mL×5支)20 mL，加入0.9%氯化钠溶液100 mL中静脉滴注，1次/d。两组患者均连续治疗7 d。

1.3 观察指标

1.3.1 急性生理与慢性健康状况评价Ⅱ：急性生理学与慢性健康状况评价Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)[8]包括年龄、 格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)评分、生理指标、有无严重器官系统功能不全或免疫损害四部分。其中，年龄≤44岁为0分，45～54岁为2分，55～64岁为3分，65～74岁为5分；GSC评分，包括睁眼、语言以及运动反应，三项得分之和为GSC总分，总分为15分；有严重器官系统功能不全或免疫损害，非手术或者择期手术后为2分，不能手术或急诊手术后为5分，无上述情况为0分；生理指标包括体温、平均血压、心率、呼吸、PaO2、动脉血pH、血清钠、血清钾、血肌酐、血球压积、白细胞计数等项目。APACHEⅡ总分为四项总分之和。分别于治疗前及治疗后7 d记录APACHEⅡ评分。

1.3.2 相关指标：分别于治疗前以及治疗后7 d采集患者空腹静脉血5 mL，采用便携式全自动生化分析仪(北京普朗医疗成都斯马特公司，型号：SMT100)检测白细胞计数、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、血尿素氮、血肌酐、血清胱抑素C(serum cystatin C，SCysC)水平。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后的APACHEⅡ评分比较 治疗前，两组患者APACHEⅡ评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组患者APACHEⅡ评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较(x±s，分)

2.2 两组患者治疗前后的白细胞计数、CRP水平比较 治疗前两组患者白细胞计数、CRP水平差异无统计学意义(均P>0.05)，治疗后两组患者白细胞计数、CRP水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后白细胞计数及CRP水平比较(x±s)

2.3 两组患者治疗前后血尿素氮、血肌酐、SCysC水平比较 治疗前，两组患者血尿素氮、血肌酐、SCysC水平差异无统计学(均P>0.05)，治疗后，两组患者血尿素氮、血肌酐、SCysC水平低于治疗前，且观察组低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血尿素氮、血肌酐、SCys-C水平比较

组别nSCysC(mg/L)治疗前治疗后t值P值对照组232.45±0.311.31±0.1316.260<0.001观察组252.52±0.510.67±0.0118.130<0.001 t值0.56824.560P值0.573<0.001

3 讨 论

脓毒症的发生率以及病死率极高，尤其是老年患者，因自身各方面机能退化，容易引发脓毒症休克以及多器官功能障碍综合征，而肾脏是最易受损的靶器官之一。脓毒症引发肾损伤的机制较为复杂,目前尚未完全明确，其中，血流动力学与应激变化所致的肾血管收缩可引起相关肾小管损伤，此外，内毒素直接与间接的作用也可导致肾脏缺血、肾小球滤过率降低和肾小管功能的损害[8]。如何保护老年脓毒症患者的肾功能是当今医学的难点与重点。

银杏达莫注射液是由银杏叶提取物EGB761与双嘧达莫组成的复方制剂，具有改善缺血-再灌注损伤、保护血管内皮细胞、改善血流动力学(抗凝血、抗血栓、扩血管、增强纤溶性)、有效清除氧自由基、降血脂以及改善肾微循环等作用[9]，临床研究显示其治疗外周循环障碍性疾病效果显著[10-11]。

APACHEⅡ是通过对多项生理学指标进行综合评分，评估急性疾病的严重程度[9]。白细胞参与炎症和免疫调控，其升高常见于炎症反应； CRP在正常健康人中浓度较低，其显著升高主要见于各类炎症或者组织损伤[12]。脓毒症的始动因素为感染，白细胞计数及CRP水平可用于评估脓毒症患者机体炎症反应程度。本研究结果显示，两组患者APACHEⅡ评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)，提示治疗后两组患者病情缓解，且观察组的缓解程度优于对照组；同时，观察组患者治疗后白细胞计数、CRP水平均低于对照组(P<0.05)，提示观察组患者病情缓解后，其炎症反应也轻于对照组。

在临床上，肾小球滤过率、血肌酐、血尿素氮、SCysC常用于评估肾功能情况。血肌酐浓度可随着肾小球滤过率的变化而改变，当肾小球滤过率下降时，血肌酐浓度升高；血尿素氮是一种血浆含氮物质，主要通过肾小球滤过，在肾功能不全失代偿时其浓度升高；SCysC是一种蛋白质，由CST3基因编码，其可反映肾小球的滤过功能，用于评估肾脏功能，并且敏感性和准确性优于血肌酐[13]。本研究结果显示，治疗后观察组血尿素氮、血肌酐、SCysC水平较治疗前及对照组降低(均P<0.05)，提示观察组患者肾功能的改善优于对照组。

综上所述，在常规治疗的基础上，银杏达莫可更好地改善老年脓毒症患者的肾功能及临床症状，降低机体炎症反应。