李朝晖，马虎升

（河南省洛阳正骨医院河南省骨科医院 1.足踝外科，2脊柱外科，河南 洛阳 471000）

腰椎侧隐窝狭窄症患者年龄较大，长期脊柱退变导致黄韧带增厚，形成侧隐窝软性狭窄，内镜下切除单次切除量较少，需要多次操作，效率较低[1]。我科室改进切除关节突内侧方法，初次磨钻磨除进入椎管再沿神经根走向进行精准化切除减压，增加脊柱的稳定性；同时对黄韧带进行整块切除，避免反复钳夹操作，手术效率得到提高。现总结手术疗效、经验，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2015年1月～2016年10月于我院治疗的54例腰椎侧隐窝狭窄症患者,男性34例，女性20例；年龄51～78岁，平均（69.31±6.45）岁；责任节段：L3-412例，L4-530例，L5-S112例。

1.2 方法

全麻后取俯卧位，适当过屈位使椎板间隙张开，明确手术节段后患侧棘突间隙旁开取7 mm左右纵行切口，逐层打开皮下组织。工作套筒进入椎板间隙黄韧带表面，采用髓核钳、射频电极清理黄韧带表面脂肪组织、纤维。（1）内侧关节突关节部分骨质及椎板切除：内镜监视下由棘突根部向外磨除上位椎板下缘约3 mm，下关节突内侧缘向下磨除直至显露3 mm左右的深部上关节突，此时上关节突位于黄韧带与下关节突之间。再以相同方法磨除部分下位椎板，工作管道朝上关节突适当倾斜，逐步向上磨除上关节突内侧、关节突、椎板直至残留于黄韧带外层薄层皮质骨。内镜下采用椎板咬骨钳咬除黄韧带表面残留薄层皮质骨。（2）黄韧带切除：分别经上、下位椎板的下缘、上缘以及小关节内缘将黄韧带切开，黄韧带切除面积较椎板窗面积略小（1c）。（3）侧隐窝及椎管内减压：内镜观察下根据减压神经根的走向采用蓝钳将上关节突内侧咬除，外侧至神经根外缘显露，尾侧至椎弓根内壁。若神经根位置不易辨识可将椎板上缘关节突基底部磨除以清晰辨认，若神经根靠近椎弓根内壁则避免骨质过度磨除造成峡部损伤。明确减压充分后探查神经根、硬膜囊，采用射频电极止血，逐层关闭切口，术后24 h即可再腰围保护下下床活动。

表1 手术前后症状、功能指标比较（±s）

表1 手术前后症状、功能指标比较（±s）

注：与术前比较，aP＜0.05；与术后 1 月比较，bP＜0.05。

指标 术前 术后3个月 术后6个月 术后24个月ODI指数（%） 80.31±5.87 28.41±3.31a 20.01±3.02ab 19.23±2.15ab腰部 VAS 评分 6.67±1.01 2.87±0.39a 1.83±0.24ab 1.77±0.12ab下肢 VAS 评分 7.71±0.96 2.87±0.30a 1.94±0.21ab 1.91±0.14ab骨性侧隐窝角 17.32±2.81 34.42±4.12a 32.56±3.12ab 31.11±2.87ab软性侧隐窝角 15.65±2.23 30.98±3.23a 28.98±2.87ab 28.61±2.14ab

2 结果

54例患者均成功完成手术，平均耗时（68.23±12.87）min，出血量均较低，住院时间（5.34±1.92）d。术后 2 周内3例患者出现间歇性下肢疼痛，服用加巴喷丁、索罗索芬钠后缓解；6～12个月时4例发生腰背一过性疼痛加重，给予非甾体抗炎镇痛后缓解；无切口感染、神经损伤、脑脊液漏等严重并发症发生。

表1可见，患者术后3、6、24个月的ODI指数和腰部、下肢VAS评分较术前均显著降低，骨性、软性侧隐窝角均显著大于术前，上述差异均有统计学意义（P＜0.05）。末次随访时，采用MacNab标准评估手术疗效，其中28例为优，20例为良，5例为中，优良率为88.89%。

3 讨论

既往报道显示，腰椎骨性侧隐窝狭窄症行内镜减压对内侧关节突关节部分骨质及椎板多采用高速磨钻直接切除，但由于内镜下难以整体观察受压神经根与关节突关节，骨量切除难以做到准确把握，缺乏针对性减压[2]。本研究在黄韧带切开前，先将内侧关节突关节及椎板磨除3 mm左右；黄韧带切除神经根显露后，以神经根走向切除内侧关节突关节以获得有效的神经根减压，侧隐窝内神经根受到的骨性压迫得到解除，进行精准的骨性侧隐窝减压[3]。本研究手术耗时为（68.23±12.87）min，较既往报道内镜手术治疗腰椎侧隐窝狭窄症明显降低，其原因在于在进行黄韧带切除时，肥厚较轻进行者一次性切除，明显肥厚者进行分层切除，并且黄韧带切除面积略低于椎板窗面积，避免了反复进行黄韧带咬切，提高手术效率。本研究结果显示术后的ODI指数、腰部、下肢VAS评分较术前均显著降低（P＜0.05），表明该手术方案治疗腰椎侧隐窝狭窄症的有效性。本研究随访指标中纳入了国内报道较少的骨性及软性侧隐窝角[4]，结果显示术后骨性、软性侧隐窝角较术前获得了显著增加，有效解除了侧隐窝狭窄。

本术式需要注意以下几点：（1）对于椎板窗严重狭窄者，工作套管难以清晰显露黄韧带，可以关节突关节内缘为解剖标志，先切除内侧关节突关节部分骨质与椎板，再进行黄韧带处理。（2）工作通道进入椎管后射频电极电凝止血应与炎性血管壁紧贴进行，避免神经根、损伤硬膜囊损伤。（3）把握严格适应症，对于多节段患病或腰椎失稳者，需根据具体病情调整手术方案。