钟颖 张秋琴 徐怡 黄剑平

(上海市复旦大学附属华山医院北院宝山分院消化科，上海 200431)

克罗恩病(CD)是一种肠壁慢性炎症性疾病。CD可以影响到胃肠道的任何部分，多达2/3的患者小肠受影响，尤其是远端回肠。 临床上常规使用上消化道内镜检查和回肠结肠镜检查来诊断CD。近年来广泛使用气囊辅助肠镜检查(BAE)和胶囊内镜检查(CE)。CE已被证明可以比传统的回肠结肠镜提供更高的诊断率[1]。但胶囊可能会滞留在狭窄的肠道内，阻碍了它在这些患者中的应用[2]。BAE首先在2001年发明[3]，结合内窥镜和组织取样进行组织学检查[4]。虽然BAE的优点很突出，但是操作时间长和侵入性，会引起患者不适，并且需要使用镇静药物，也限制它的应用[5]。本研究旨在比较BAE和CE对于疑似小肠CD的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年12月在我院消化内科病房接受诊治的疑似小肠CD患者38例。纳入标准：患者疑似小肠CD，需要进行肠道可视化检查。排除标准：(1)年龄<18岁或>75岁；(2)6周前接受过腹部手术；(3)临床怀疑有显著小肠梗阻、腹腔内脓肿；(4)怀孕或哺乳；(5)存在心脏起搏器或心脏复律装置，或对造影剂过敏。使用CD疾病活动指数评估患者的疾病严重程度：(1)无：没有疾病活动; (2)轻度：肠道黏膜红斑和/或水肿和/或小型溃疡病变(<0.5 mm);(3)中度：溃疡性病变较大(≤0.5 mm和<20 mm)；(4)重度：大型溃疡性病变(≥20 mm)和/或明显的狭窄病变，有或没有肉眼可见的炎症反应。

1.2 方法 BAE检查：检查前常规肠道清洁准备。患者在麻醉状态下接受气囊辅助式小肠镜检查，予吸氧、心电监护及严密观察生命体征。经肛进镜者内镜下操作同常规；经口进镜者要求内镜医生在外套管通过屈氏韧带后再开始充气以避免球囊直接压迫或损伤十二指肠乳头。CE检查：本研究使用的M2A胶囊内镜由以色列GIVEN影像公司生产。检查前1天流质饮食，晚8时口服硫酸镁25 g，30 min后服温水1 000 mL。检查日禁早餐，吞服M2A胶囊后4h可进半固体饮食。检查者吞服胶囊后可进行一般活动，吞服8 h后结束检查。

1.3 诊断标准 (1)BAE和CE显示的小肠节段中的发现；(2)专家小组诊断BAE和CE未能显示的小肠节段。专家小组重新评估BAE发现为阴性的小肠节段，BAE和/或CE诊断的小肠病变。该专家小组由两位资深消化内科医师组成，分别根据患者的病史、临床表现以及BAE和CE报告做出诊断。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件处理数据，两种检查手段的结果采用频数和频率的方式表示，并分别进行t、χ2方法检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的一般临床特征 38例患者中包括女27例(71%)，平均年龄36(20～74)岁。其中20例疑似CD，18例确诊为CD。见表1。

表1 患者的一般临床特征

2.2 BAE和CE检查的结果 BAE的平均操作时间为23(17～31) min。BAE和CE分别确诊了16例(42%)和19例(50%)活动性CD。13例(34%)BAE显示小肠高度狭窄，因此没有接受CE。见表2。

表2 BAE和CE检查的结果n(%)

2.3 BAE和CE检查的敏感性、特异性、阳性预测价值和阴性预测价值 BAE和CE对于诊断CD的敏感性、特异性、阳性预测价值(PPV)和阴性预测价值(NPV)分别为73%和57%，90%和89%，88%和67%，78%和84%。

3 讨 论

胶囊潴留是CE的主要的不良事件，需要进行额外的干预，这对于患者造成了负担和风险，也产生额外的医疗成本[6]。在该类患者人群中，CE的使用受到了肠道狭窄可能导致胶囊滞留风险的限制。本研究显示的小肠CD患者人群中肠道狭窄的高患病率为34%，与Voderholzer等[7]的研究结果一致。在可能存在高度小肠狭窄的患者中不能应用是CE的主要缺点，因此需要在术前排除功能性和解剖性狭窄。尽管如此，即使预先排除了高度小肠狭窄，还是有可能会发生胶囊滞留。

尽管BAE对于CD造成的肠道高度狭窄有很高的诊断率，但它还是不能完全避免这种情况。本研究结果显示，13例患者出现小肠狭窄，但在3例患者中，BAE未能发现。在一名患有临床疑似小肠狭窄的患者中，发生了胶囊滞留，后来经过手术发现该患者存在高度回肠狭窄。与CE相比较，BAE的优势是可以看到小肠外壁，在CD的分期中具有附加价值并可以决定治疗方法。本研究结果显示，对于小肠CD病变，BAE比CE具有较高的敏感性和PPV。这与Tillack等[8]的研究结果一致的。本研究结果还显示，BAE检出8%的明显小肠外壁异常，说明BAE对于肠黏膜浅表病理学的显示优于CE。与Masselli等[9]的研究结果一致。BAE的一个明显缺点是有些患者不能容忍疼痛和/或小肠膨胀，特别是那些存在高度小肠狭窄的患者。这种不耐受可能会导致肠扩张和可视化不充分，因此造成BAE对于小肠病变的诊断敏感性降低。根据我们的经验，肠道扩张随着减少或终止而迅速减少输液速度快，因此小肠壁增厚这种类型的MR程序可能会错过。

综上所述，BAE是疑似小肠CD患者的首先的侵入性诊断程序，其次是CE。这取决于临床检查的结果和/或组织病理学发现。此外，CD患者人群中的高度小肠狭窄的发病率很高，在这些患者人群中禁止使用CE作为诊断方式。