焦雪 张谦 张一驰 彭春红

(1.贵州医科大学，贵阳 550004；2.贵州省人民医院，贵阳 550002)

鲍曼不动杆菌(AB)是一种广泛分布于自然界的条件致病菌，易定值在人体呼吸道、消化道、泌尿生殖道及医院环境中[1]。近年来，重症医学科患者各种侵入性操作的实施及广谱抗菌药物的广泛使用，AB已成为医院获得性感染的主要病原菌之一，耐药性也在逐年增加，甚至出现了全耐药菌株，极大的增加了临床诊疗难度[2-3]。本文分析我院ICU鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药性变化，对于指导该院抗生素的合理使用及有效的控制医院感染有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2015年1月至2016年12月各ICU检出的非重复的AB的病原学资料，总计有效菌株为529株，其中2015年分离出298株(56.33%)，2016年分离出231株(43.67%)。

1.2 方法 细菌分离培养按《全国临床检验操作规程进行》，并采用美国Becton，Dickinson and Company的phoenix 100全自动细菌鉴定系统确认，药敏试验采用MIC法或K-B纸片法确认进行，所用试纸购自英国OXOID公司。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922，铜绿假单胞菌ATCC 27853，金黄色葡萄球菌ATCC 25923。药敏试验结果分为3级：敏感(S)、中介(I)、耐药(R)。本文主要研究敏感及耐药，因此将中介及未进行药敏试验的抗生素归为其它。结果判断参照美国临床实验室标准化协会2016年标准。

1.3 统计学方法 应用WHONET 5.6软件进行耐药分析。数据采用SPSS22.0进行处理，计数资料采用%表示，其比较采用χ2检验(必要时精确概率法)，P<0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 AB的科室分布 2年间ICU共分离出非重复的AB 529株，其中以综合ICU分布居多，为186株，占所有ICU的35.16%，其次为急诊ICU(EICU)，共检出157株，占29.68%，最后为神经内科ICU(NICU)、呼吸内科ICU(RICU)、儿科ICU(PICU)及心内科ICU(CCU)，分别为82株、56株、28株、20株，占所有ICU的15.50%、10.59%、5.29%、3.78%。2016年除NICU外其余ICU AB的检出率均比2015年低，P均>0.05，差异无统计学意义(见表1)。

表1 2015～2016年鲍曼不动杆菌临床科室分布及构成比(n，%)

2.2 鲍曼不动杆菌的时间分布 从图1中可以看出2015年6月检出的鲍曼不动杆菌病例数最多，1月最少，高峰主要集中在5月～7月，9月份再次达一高峰。2016年的高峰期主要在8月和12月，9月～11月则呈一低谷期。

图1 2015年～2016年各月份检出的鲍曼不动杆菌病例数

2.3 AB感染的相关危险因素 共统计了9种危险因素，其中使用有创呼吸机的人数所占比例最高，为62.76%，其次为中心静脉置管、泌尿道插管、气管插管及气管切开等侵入性操作，使用激素、免疫抑制剂及化疗等药物治疗的患者在所有感染AB的患者中所占比例相对较少，均不到1%(见表2)。

表2 鲍曼不动杆菌相关危险因素[n(%)]

2.4 AB的药敏试验及耐药情况 2015年-2016年所有进行药敏试验的529株AB(见表3)，耐药率最高的为亚胺培南(72.40%)，其次为美罗培南(70.89%)及哌拉西林(60.87%)，而敏感性最高的为多粘菌素(47.26%)，其次为阿米卡星(30.25%)。

表3 2015年～2016年529株鲍曼不动杆菌的药敏结果及构成比[n(%)]

3 讨 论

近年来，国内外多项研究均报道在临床各科室中AB的检出率在ICU占首位[4-5]，这可能与ICU患者病情相对比较危重，且存在着多项与AB感染相关的危险因素有关。本研究中AB的发生率主要集中在EICU及ICU，明显高于其它专科ICU，考虑外科手术病人及内科基础疾病较多者更容易发生AB感染，Caricato[6]等的研究也证实了遭受严重创伤与AB感染发生的相关性。在AB感染的危险因素中，发现使用有创呼吸机者及侵入性操作的较多，而使用激素、免疫抑制剂、化疗的相对较少，考虑人工气道及有创机械通气可增大AB感染的风险，这与国内外的研究相似[7-9]。但对气管插管及气管切开进行比较时，发现气管插管所占比较高，可能与气管插管人数较多有关。本研究中患者使用的激素量(地塞米松、甲强龙)大部分都较小，且是短期内使用，大部分使用激素的患者同时合并有侵入性置管或机械通气等其它危险因素，而使用免疫抑制剂的仅有8人(均为环磷酰胺)，化疗的4人(卡铂、紫杉醇)，其AB的检出均发生在使用环磷酰胺及化疗药物之前，因此该院使用激素、免疫抑制剂及化疗药物是否更容易感染AB仍有待进一步研究。

AB具有多重耐药机制，它耐药性的迅速形成与播散使得临床上的治疗难度越来越大。本研究药敏结果显示AB对亚胺培南、美罗培南及哌拉西林的耐药率最高，而多粘菌素及阿米卡星的敏感性则相对较高，可能与临床上大量使用碳青霉烯类抗生素及青霉素有关。多粘菌素的肾毒性及神经系统不良反应较大，已很少用于我国临床治疗，因此阿米卡星可能作为一个敏感性较高的药物用于控制该院AB的感染。目前AB耐药性严重，且耐药机制复杂[10-11]，而ICU患者病情危重，极易发生各种混杂感染，也使细菌的耐药性大大增加。中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识解读[12]指出应综合考虑感染部位、感染患者的一般身体情况、药敏试验以及抗菌药物的作用特点选择联合用药，选择合适的用药方案。

总之，AB感染日益严重，且耐药性强，需对ICU进行重点监测，加强医务人员的手卫生，做好护理防护工作，提高医务人员对AB感染的重视从而减少AB的传播及耐药菌的产生。