梁玉龙

(贵州省人民医院神经内科，贵州 贵阳 550001)

急性缺血性卒中(AIS)是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%～78.8%[1]。AIS的治疗中优选在发病4.5h内用阿替普酶静脉内溶栓治疗[1]。针对静脉溶栓治疗对AIS的疗效影响因素国内外有很多相关的研究[2-3]。本文旨在探讨静脉溶栓对急性缺血性卒中的急性期疗效及影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院74例发病4.5h内通过阿替普酶静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，依据静脉溶栓治疗14 d后的HINSS评分，划分为显效组46例，男28例，女18例，年龄31～92岁，平均年龄64.9岁；治疗不显效组共28例，男16例，女12例，年龄49～92岁，平均(68.0)岁。

1.2 溶栓入选标准及疗法 溶栓入选标准按照中国急性缺血性卒中诊治指南[1](2018)上的相关要求。治疗方法均采用：起病时间<4.5h给予阿替普酶治疗，剂量0.9 mg/kg，最高剂量不超过90 mg，其中10%静脉在1 min内推注完毕，剩下90%在60 min 内静脉泵入。

1.3 急性期疗效评定指标 依据静脉溶栓后14 d的美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分较溶栓前减少≥4分或NIHSS评分0～1分视为有效。

2 结 果

2.1 近期预后及治疗安全性 74例患者静脉溶栓治疗后，颅内出血6例，死亡3例。

2.2 短期治疗显效组与不显效组单因素分析 AIS患者短期疗效显效组患者与疗效不显效组患者在溶栓前NIHSS评分、OTT、溶栓前收缩压、溶栓后24 h NIHSS评分、房颤、颅内出血等方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 疗效理想组与疗效不理想组单因素分析

2.3 短期疗显效组与不显效组多因素分析 采用Logistic多元回归分析结果显示，静脉溶栓短期效果不理想与溶栓前NIHSS评分(OR=0.690，95%CI：0.500～0.951)、OTT(OR=1.013，95%CI：1.000～1.026)、溶栓前收缩压(OR=1.042，95%CI：1.001～1.085)以及房颤(OR=0.064，95%CI：0.005～0.771)具有相关性(P<0.05)。

表2 影响疗效的多因素Logistic分析

3 讨 论

AIS具有高发病率、高致残率和高致死率的特点，严重的危害我国公民健康，并给病人家庭带来沉重的负但。1995年，NINDS研究[4]指出AIS发病3h以内应用阿替普酶静脉溶栓治疗有效；欧洲ECASSⅢ试验[5]指出AIS发病4.5h内应用阿替普酶静脉溶栓均能使患者获益。

阿替普酶是目前治疗AIS中最有效的药物。多项国外大型临床试验证实，静脉溶栓治疗可以改善急性缺血性卒中患者的临床预后，也可显著影响卒中患者的长期预后[6]，OTT每缩短1min，AIS患者无残疾生存期平均增加1.8d，故越早使用静脉溶栓治疗患者获益越大。

NIHSS评分作为神经功能缺损评分主要指标及其预后参考，分值越大表示大脑受损越严重，梗死面积越大，疗效及预后越差，出血风险亦越大[7]。本研究发现NIHSS评分分值直接影响患者疗效，说明NIHSS评分与患者神经功能受损程度及疗效相关，神经功能受损越轻静脉溶栓效果越好，反之疗效越差。

心房颤动是AIS的一个重要危险因素，常提示较高的致残率、病死率及复发率。郝子龙与Asberg等[8-9]研究表明20%～25%的缺血性脑卒中由心房颤动引起。房颤所引起脑栓塞，使用阿替普酶静脉溶栓治疗疗效现在仍存在争议，相对动脉粥样硬化性脑梗塞，房颤引起脑梗塞对静脉溶栓治疗效果相对较差，考虑可能与其血栓较大且成熟有关，而且发病较急，无侧枝循环建立，若条件允许筛查后可通过介入治疗来提高血管再通率，改善患者疗效及预后。本研究仍考虑房颤为独立因素，与阿替普酶溶栓治疗后疗效相关，溶栓后患者仍能获益，并可行介入治疗提高改善率。

高血压是AIS重要高危因素，血压值在溶栓前、治疗过程中、溶栓后均为一重要指标，血压过低易致脑灌注不足，血压过高增加出血风险，在各大临床试验中也证实血压控制在AIS中各阶段起非常重要作用[10]。本研究高血压在AIS中为一独立因素，结合各研究亦证实血压在AIS中所起作用，故控制血压与溶栓治疗疗效相关。

急性期治疗效果与患者房颤、溶栓前 NIHSS 评分、溶栓前血压等有关。但本研究样本数量有限，是对中心的住院患者的回顾性研究，缺乏对患者长期预后的随访，对于 AIS 溶栓治疗策略也缺乏进一步的深入研究。后续如能进一步扩大评估的样本数量，并进行出院后患者的追踪回访，将会进一步深化研究结论。