苏媛铮 张瑛

(都江堰市医疗中心，四川 成都 611831)

我国剖宫产率近年来呈上升趋势，且随着二胎生育政策的放开，多数高龄女性选择再次妊娠，导致剖宫产术后再次妊娠妇女比例不断增加[1]。既往由于考虑到剖宫产后阴道分娩可能发生子宫破裂等风险，多数孕妇倾向于选择再次剖宫产[2]。但重复性剖宫产容易增加产后大出血、盆腹腔黏连等并发症的发生[3]。因此，对于高龄剖宫产术后再次妊娠女性如何选择合理的分娩方式、改善母婴妊娠结局等成为临床妇产科工作的重点。通过分析该类人群再次分娩方式选择的影响因素，能为临床决策提供一定的理论依据[4]。但目前国内对高龄剖宫产妇女再次分娩方式选择的影响因素相关研究报道甚少。本文旨在探讨都江堰高龄剖宫产妇女再次分娩方式选择的现状及影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年1月都江堰高龄剖宫产术后再次妊娠妇女316例，根据孕妇再次分娩方式的选择结果分为再次剖宫产组(n=229)和阴道分娩组(n=87)。纳入标准：符合国家二胎生育政策的剖宫产术后再次妊娠的妇女；年龄35～42岁；前次妊娠和本次妊娠均为单胎妊娠者；对本研究知情同意并已签署知情同意书者。排除标准：身体过于虚弱或有交流障碍者；有病理性剖宫产指征者；孕期内外科合并症者；有胎盘前置、子宫瘢痕妊娠等阴道分娩高危因素者。研究已经本院伦理委员会许可。

1.2 方法 根据调查目的，查阅相关文献，结合临床工作经验，自行设计调查问卷，在详细咨询专家的基础上，经反复修改后最终确定正式调查问卷。问卷主要包括包含两部分：(1)高龄剖宫产妇女再次分娩方式选择现状调查表，具体包括倾向选择哪种分娩方式及原因；(2)孕妇对不同分娩方式的认知程度，主要包括自然分娩的优势、剖宫产指征等方面。调查员接受过统一培训，在现场发放、回收问卷，调查完成后由质控员当场核对调查表信息完整程度。本次共发放调查问卷316份，回收有效问卷316份，有效回收率为100%。孕妇入院后建立电子档案，收集记录孕妇文化程度、孕周、距离上次剖宫产时间、产前身体质量指数(BMI)、既往有无不良妊娠结局、有无生育保险、有无分娩建议等临床资料。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计数资料以百分率表示，采用χ2检验；通过Logisitic回归分析再次分娩方式选择的影响因素；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 高龄剖宫产妇女再次分娩方式的选择与原因 都江堰316例高龄剖宫产妇女再次妊娠分娩方式选择再次剖宫产有229例，占72.47%(229/316)，主要是由于担心子宫破裂、对母体安全比较省力、害怕分娩痛等；选择阴道分娩87例，占27.53%(87/316)，主要是认为对婴儿的神经发育较好、产后恢复快、产后并发症少等。

2.2 高龄剖宫产妇女再次分娩方式选择的单因素分析 再次剖宫产组和阴道分娩组在距离上次剖宫产时间、产前BMI、不同分娩方式的认知程度和分娩建议方面比较有明显差异(P<0.05)，但两组文化程度、孕周、既往不良妊娠结局和生育保险比较均无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1 高龄剖宫产妇女再次分娩方式选择的单因素分析[n(%)]

2.3 高龄剖宫产妇女再次分娩方式选择影响因素的Logistic回归分析 以分娩方式作为因变量，将距离上次剖宫产时间、产前BMI、不同分娩方式的认知程度和分娩建议进行赋值建立回归方程模型。结果显示，上述指标均是高龄剖宫产妇女再次分娩方式选择的影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 高龄剖宫产妇女再次分娩方式选择影响因素的Logistic回归分析结果

3 讨 论

高龄剖宫产术后再次妊娠产妇容易出现大出血、子宫破裂等问题，存在较大的分娩风险[5]。故此类人群再次分娩方式的选择十分关键，对产妇及新生儿的健康均有重要影响。研究[6]表明，阴道分娩能减少并发症发生，较剖宫产对母婴结局更具优势。但多数孕妇受到“一次剖宫产，永远剖宫产”传统理念的误导，更倾向于选择再次剖宫产[7]。随着医疗条件的改善，剖宫产术后再次妊娠不再是阴道试产禁忌。有研究[8]发现，严格把握阴道试产适应症并做好相关医护工作，剖宫产妇女再次妊娠阴道试产具有较高的成功率。但临床上高龄剖宫产妇女再次妊娠分娩方式的选择受到产妇自身、社会等因素的影响，需要充分考虑孕妇的实际情况[9]。本文果显示，都江堰316例高龄剖宫产妇女再次妊娠分娩方式选择再次剖宫产229例，占72.47%，选择阴道分娩87例，占27.53%，总体呈现出较高的剖宫产意愿，其中选择再次剖宫产的孕妇主要是担心子宫破裂、对母体安全比较省力、害怕分娩痛等，与邵红妹等[8]的研究结果类似。原因可能是此类孕妇对剖宫产的认知存在片面性，没有全面而正确地了解其利弊，而对阴道分娩存在偏见和消极态度，过度担心阴道分娩的安全；此外，可能也与医护人员未能及时对孕妇进行相关知识的有效传播和数据支持、医疗环境等有关。而选择阴道分娩的孕妇主要是认为对婴儿的神经发育较好、产后恢复快、产后并发症少等。这提示医护人员对剖宫产术后再次妊娠产妇进行健康宣教时应以母婴安全方面的知识为主，增加孕妇对阴道试产的信心。

高龄剖宫产妇女再次妊娠分娩方式的选择主要受到母婴因素、医师因素、非临床因素等多种因素的影响，深层次剖析这些影响因素的内在原因，有利于医护人员合理判断取舍，找到阴道分娩及剖宫产的平衡点，选择最佳的分娩方式[10]。本文Logisitic回归分析结果表明，距离上次剖宫产时间、产前BMI、不同分娩方式的认知程度和分娩建议等为高龄剖宫产妇女再次分娩方式选择的影响因素。剖宫产术后创伤的恢复是一个相对缓慢的过程，尤其是对高龄产妇，一般术后2～3 年子宫切口愈合程度才能达到最佳，再次妊娠分娩出现子宫破裂的可能性较小，而间隔第1次剖宫产时间超过5年则容易出现子宫瘢痕完全纤维化[11]；产妇BMI 过高，会导致腹肌力减弱，由于阴道脂肪细胞填充较多，产道相对狭窄，增加生产阻力，造成产程延长，增加难产风险，不利于阴道分娩[12]；而充分了解自然分娩的优势、剖宫产指征等知识，对分娩方式的认知程度良好则有利于树立正确的分娩观，能在一定程度上增加孕妇对阴道分娩的信心，从而有效降低无医学指征的剖宫产率。此外，医生的分娩建议对剖宫产术后再次妊娠孕妇选择分娩方式的意愿具有决定性的作用，医护人员提供专业的分娩建议，可以使孕妇从本质上理解与接受相应的分娩方式。这提示医护人员应重视与孕妇沟通联系，扩大专业分娩建议的群体覆盖面及传播速度，帮助孕妇理性选择合适的分娩方式。