武明娟 陈燕荣 车海沙 范婧

(1.无锡市妇幼保健院妇产科，江苏 无锡 214000；2.航天无锡疗养院妇产科，江苏 无锡 214000；3.无锡市妇幼保健院生殖中心，江苏 无锡 214000)

子宫内膜异位症是指子宫腔外有活性内膜组织种植的一种常见妇科疾病，轻者常伴不同程度疼痛，重者可诱发不孕[1]。腹腔镜保守手术便作为子宫内膜异位症诊治金标准，通常术后还需联合激素治疗，以提高治疗效果[2]。本文主要分析腹腔镜联合Gn-RHa对不同程度子宫内膜异位症性不孕患者妊娠率的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年10月至2018年10月收治的子宫内膜异位症性不孕患者100例为研究对象，参照子宫内膜异位症腹腔镜诊断RASF评分标准[3]进行临床分期，将全部纳入的100例患者根据其子宫内膜异位症严重程度分为Ⅰ期组(24例)、Ⅱ期组(25例)、Ⅲ期组(27例)、Ⅳ期组(24例)。Ⅰ期组年龄20～42岁，平均年龄(30.12±4.65)岁；体质量41～79 kg；不孕年限1～10年，平均(5.12±2.11)年。Ⅱ期组年龄20～41岁，平均年龄(30.09±4.71)岁；体质量42～80 kg；不孕年限1～9年，平均(5.06±2.07)年。Ⅲ期组年龄21～42岁，平均年龄(31.01±4.99)岁；体质量40～81 kg；不孕年限1～11年，平均(5.24±2.11)年。Ⅳ期组年龄20～41岁，平均年龄(30.96±4.87)岁；体质量43～82 kg；不孕年限1～10年，平均(5.31±2.09)年。纳入标准：(1)全部患者均符合《子宫内膜异位症诊治指南》[4]中子宫内膜异位症相关诊断标准，并于我院接受腹腔镜检查确诊，患者均伴不孕。(2)患者均接受腹腔镜手术，并在术中使用美蓝通液检测是否存在输卵管堵塞；(3)配偶精液检查结果显示为正常。排除标准：(1)因其他原因导致的不孕者；(2)合并生殖系统肿瘤疾病者或既往接受化疗者；(3)合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全者；(4)语言障碍、沟通障碍严重影响研究顺利进行者；(5)心理疾病或精神障碍者。四组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。患者及其家属均知情同意。

1.2 治疗方法 全部患者均接受腹腔镜联合GnRHa治疗。(1)腹腔镜手术：排除手术禁忌后，于患者月经干净第3～7天实施手术，术中麻醉方式为全身麻醉，手术方式为宫腔镜-腹腔镜检查与输卵管通液术。首先经宫腔镜检查患者宫腔内病变情况，排除病变后宫腔内置管，并准备美蓝通液。使用腹部标准三孔法穿刺后置入Trocar，患者头低足高，形成气腹后先在腹腔镜下对盆腔进行全面探查，在清楚显示盆底腹膜及双侧附件是否有异位后，对异位病灶使用30～35W的电凝功率实施电凝烧灼，直到肉眼不可见异位病灶，将肉眼可见输卵管粘连及盆腔粘连分离，后使用美蓝通液试验对输卵管的通畅度仔细检查，检查结束后使用2 000 mL生理盐水对盆腔进行冲洗。(2)术后GnRHa应用：术后第1次经期第1～3 d内给予患者注射用醋酸亮丙瑞林缓释微球(GnRHa)(北京博恩特药业有限公司，国药准字H20093809)3.75 mg/次，皮下注射，每28 d注射1次，注射期间定期监测患者相关激素水平及子宫大小，根据其变化情况随后结合患者RAFS分期决定总注射次数，共3～6次不等。治疗结束后随访12个月。

1.3 观察指标 (1)疼痛感：术前、术后第1个月、第3个月、第6个月，采用视觉模拟评分法(VAS)评估并比较四组疼痛感缓解情况，分值越高提示患者疼痛感越严重。(2)妊娠率：术后随访12个月，分别记录并对比四组患者随访1个月、3个月、6个月、12个月累计妊娠率。(3)复发率：随访3个月、6个月、12个月，记录并对比四组复发率，患者痛经复发，且相关症状符合《子宫内膜异位症诊治指南》[7]相关标准，并经腹腔镜检查发现异位病灶则视为复发。

2 结 果

2.1 VAS评分 术前，四组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后各时点，各组VAS评分较术前均呈下降趋势，且Ⅰ期组下降幅度最高，其次为Ⅱ期组、Ⅲ期组，Ⅳ期组下降幅度最小，各组组间、时点、组间·时点差异均有统计学意义(F组间=3.004、F时点=162.176、F组间·时点=25.927，P<0.05)。见表1。

表1 手术前后各时点VAS评分变化情况比较分]

2.2 妊娠率 四组累计妊娠率比较，Ⅳ期组最低，其次为Ⅲ期组、Ⅱ期组，Ⅰ期组最高，除随访第1个月妊娠率外，其他时点组间差异均有统计学意义(χ2=8.182、10.973、12.057，P<0.05)。见表2。

表2 随访各时点妊娠率比较[n(%)]

2.3 复发率 四组累计复发率比较，Ⅳ期组最高，其次为Ⅲ期组、Ⅱ期组，Ⅰ期组最低，除随访第3个月外，其他时点组间差异均有统计学意义(χ2=14.380、18.514，P<0.05)。见表3 。

表3 术后各时点复发率比较[n(%)]

2.4 不良反应 四组患者治疗期间均未见相关不良反应发生。

3 讨 论

目前治疗子宫内膜异位症性不孕手段包括药物、手术等，前者主要包括GnRHa，后者则以腹腔镜为主，但因二者单独应用的效果均不及联合应用理想，故腹腔镜术后用药目前已成为子宫内膜异位症性不孕的首选方案[5]。腹腔镜手术能够在术中对疾病明确诊断，除能够将卵巢巧克力囊肿与腺肌瘤剥除外，还能松解输卵管、卵巢周围粘连，电凝处理微小病灶，帮助盆腔正常解剖恢复，并在术中使用大量氯化钠冲洗液反复冲洗盆腔，使得腹腔液内前列腺素浓度降低，腹腔内环境改善后，卵泡的生长、卵巢的排卵功能、输卵管功能均可得到明显改善，达到提高患者妊娠率的目的[6-7]。药物首选GnRHa是因为GnRHa应用后能够改善患者盆腹腔微环境，使得异位内膜细胞内白细胞介素水平降低，并上调整合素αVβ3的表达，加速利于胚胎着床基因的分泌；其次，GnRHa的应用还能对管腔内子宫内膜异位病灶产生抑制，使得输卵管输送功能及顺应性改善；同时，药物还能够降低患者盆腹膜旁分泌活性，使得盆腹腔微环境改善，帮助子宫内膜容受性提高，从而提高妊娠率[8-9]。

本研究结果显示，常规的腹腔镜联合GnRHa用于较严重的子宫内膜异位症性不孕患者效果不佳，究其原因为中重度患者盆腔粘连情况较轻度患者严重，其不孕情况多因盆腹腔正常解剖结构改变导致，患者病灶面积大，子宫内膜容受性受到更为严重影响，加之多数患者因病情影响可能存在输卵管不通等情况，此时若单纯为患者开展常规腹腔镜手术联合GnRHa治疗并不能获得理想效果[10]。本结果还显示，常规腹腔镜+GnRHa方案更适用于病情在Ⅰ～Ⅱ期的患者，在未来子宫内膜异位症性不孕的治疗中，还需根据患者腹腔镜术中病情严重程度分期为其制定具有针对性且合理的治疗方案，以提高术后妊娠率，减少复发。

综上所述，腹腔镜联合GnRHa方案更适用于Ⅰ～Ⅱ期的子宫内膜异位症性不孕患者，对于病情在Ⅲ～Ⅳ期的患者，还应结合其腹腔镜术中病情分期情况制定更为合理有效的治疗方案，以提高妊娠率，减少复发。