李泉 张程鹏

(渭南市妇幼保健院急诊科，陕西 渭南 714000)

急性胆囊炎好发于老年人，主要因老年患者免疫力低下，加之多数老年人存在饮食不规律、过度劳累、胆囊结石等原因导致胆囊炎患病率不断上升[1]。开腹手术是治疗急性胆囊炎的主要方式，但该术式有创伤较大、出血量多，对机体损伤大，且术后恢复慢等缺点。近年来，腹腔镜技术在外科手术治疗中得到广泛应用，该术式具有创伤小、出血量少、术后恢复快及安全性高等优点，在老年急性胆囊切除术中得到广泛开展[2]。目前临床对于腹腔镜胆囊切除术选择最佳手术时机尚无统一标准。本文主要探讨老年急性胆囊炎患者实施不同时机腹腔镜胆囊切除术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年1月至2017年12月期间收治的老年急性胆囊炎患者60例。按手术时机的不同将所有入选病例分为研究组与对照组，各30例 。研究组男16例，女14例，年龄61～80岁，平均(70.3±4.5)岁，发病至入院时间3～42 h，平均(21.5±3.6) h；合并症：原发性高血压11例，糖尿病7例，冠心病5例，慢性阻塞性肺疾病4例；对照组男17例，女13例，年龄60～78岁，平均(69.5±4.2)岁，发病至入院时间2～44 h，平均(22.0±3.0) h；合并症：原发性高血压10例，糖尿病5例，冠心病6例，慢性阻塞性肺疾病4例。纳入患者均符合《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南2011版》[3]中有关急性胆囊炎的相关诊断标准，经上腹部B超、CT检查确诊，临床症状表现为右上腹阵发性绞痛、发热、恶心、喛气等，发病48 h内入院，无腹腔镜手术史及手术禁忌症。已排除胆总管或肝内外胆管有结石者、合并严重肝肾功能障碍者、无症状胆囊结石或急性化脓性梗阻性胆管炎者、有凝血功能障碍者、临床资料不全或治疗依从性较差者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者及家属均知情同意。

1.2 方法 所有患者均行腹腔镜胆囊切除术，术前给予常规治疗。手术操作方式如下：取患者平卧位，给予患者气管插管全麻，手术部位行常规消毒铺巾后，采用四孔法行腹腔镜胆囊切除术，建立人工气腹，气腹压力设置为1.3～2.0 kPa。于脐下1 cm处做1 cm大小的横切口为A孔，以此孔作为观察孔，于剑突下方约2 cm处做1 cm切口为B孔，此孔为主操作孔，于右肋下取C孔和D孔，通过该两孔置入腹腔镜器械和无创伤牵引钳。保持患者头高脚低15°，将胆囊及周围粘连的组织结构分离，若胆囊压力过大，应先进行胆囊减压。对于胆囊三角的各解剖结构应准确辨认，以防止发生误伤，铗闭胆囊管，胆囊动脉结扎，将病变胆囊切除。若患者存在胆道损伤、广泛性粘连导致解剖不清及术中止血困难应及时中途转开腹手术治疗。研究组患者于发病72 h内进行手术治疗，对照组患者于发病72～96 h内进行手术治疗。术后两组均给予抗生素以预防发生感染。

1.3 观察指标 观察两组术中出血量、手术时间、术后胃肠功能恢复时间、下床活动时间、住院时间及术中中转开腹情况；记录两组患者术后并发症发生情况。

2 结 果

2.1 两组患者手术情况比较 研究组术中出血差为(58.25±8.41) mL，显著少于对照组的(76.16±11.26) mL；研究组手术时间为(51.42±6.69) mL，显著短于对照组的(72.75±10.37) min，差异均有统计学意义(t=6.980、9.467，P<0.01)。

2.2 两组患者术后恢复情况比较 研究组胃肠功能恢复时间、下床活动时间明显早于对照组，且住院时间显著短于对照组(P<0.01)，见表1。

表1 两组患者术后恢复情况比较

注：与对照组比较，*P<0.01。

2.3 两组中转开腹情况比较 研究组术中因上腹广泛粘连中转开腹0例、胆道损伤中转开腹0例、术中止血困难导致中转开腹1例(3.33%)，中转开腹率3.33%；对照组术中因上腹广泛粘连中转开腹4例(13.33%)、胆道损伤中转开腹2例(6.67%)、术中止血困难导致中转开腹1例(3.33%)，中转开腹率23.33%。研究组明显低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组患者术后并发症发生率比较 术后，研究组切口感染1例(3.33%)，胆道损伤0例，胆管炎1例(3.33%)，胆瘘0例，并发症发生率6.67%；对照组切口感染3例(10.00%)，胆道损伤2例(6.67%)，胆管炎2例(6.67%)，胆瘘2例(6.67%)，并发症发生率26.67%。研究组患者术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

以往临床针对急性胆囊炎多采取开腹手术治疗，但因老年患者常合并高血压、糖尿病、冠心病等全身多系统疾病，术后易发生并发症，因而对开复术的耐受性较差[4]。腹腔镜胆囊切除术具有切口小、出血量少、术后恢复快等优点，但对于手术时机的选择还存在一定的争议[5-6]。有研究[7]指出，针对急性胆囊炎患者发病后72 h内实施胆囊切除术治疗效果最佳。本研究结果显示，延期手术的对照组中转开腹率(23.33%)显著高于早期手术的研究组(3.33%)，其原因多为上腹广泛粘连而导致腹腔镜难以分离。

本研究结果显示，研究组术中出血量显著少于对照组，且手术时间显著短于对照组(P<0.05)，这与报道的结论相符[8]。分析原因主要为延期手术患者病情加重，导致术中操作难度加大，使手术时间延长，术中增血量增加。本研究还结果显示，研究组并发症发生率(6.67%)明显低于对照组(30.00%)，提示早期手术对并发症的发生具有控制作用，患者病情加重后更易出现术后并发症。本研究结果显示，研究组术后胃肠功能恢复时间、下床活动时间及住院时间均短于对照组，提示早期手术使患者病情得到控制，有利于促进患者术后康复，并减少住院时间[9]。因老年患者年龄较大，对手术可能不耐受或存在手术禁忌症，因此无论如何选择手术时机，应根据患者的具体情况制定治疗方案。同时，为确保手术安全性，若患者术中出现胆道损伤、术中难以止血及腹部粘连的情况应及时中转开腹[10]。

因本研究样本量少，未观察患者远期预后，因此还应对结果进一步研究。