——冯 力 陈校云 张曙欣 黄婉茹 裴治纲 宋杨杨 胡可慧

中国医学科学院发布的《中国医改发展报告(2016)》指出，我国深化医改取得了突破性进展和明显成效，例如基本建立了比较完善的全民医保体系，公立医院改革持续推进，大力推进社会办医和健康服务业等[1]。这标志着深化医改已经从“寻径探路”转向“有径可循”。但同时，也存在医疗资源分布不均，缺乏顶层设计，医患关系矛盾突出等问题。本研究对国外3种区域医疗体系转型方式进行比较，旨在通过分析，结合我国现状，得出可以学习的经验教训。这3种区域医疗体系分别来自瑞典延雪平县政府(Jönköping County Council)、美国山间医疗保健公司(Intermountain Healthcare, IHC)以及美国南中心基金会(Southcentral Foundation)。瑞典延雪平县政府在效率、及时性、安全性、以患者为中心和有效性方面有突出贡献[2]。在山间医疗保健公司的带领下，美国犹他州人均医疗保健费用在历史上为全国最低，而且还多次获得美国卫生行业领域殊荣[3]。南中心基金会于2011年、2017年两次荣获美国波多里奇国家质量奖，还荣获了美国健康与人类服务部SAMHSA科学与服务奖等奖项，基金会的医疗项目、领导人以及临床一线工作者也多次荣获全国性奖项[4]。这些医疗系统通过质量改进方法重新设计了医疗服务，不仅创建了更有效的医疗服务体系，而且改善了医疗服务效果。

1 3种医疗体系比较研究

1.1 瑞典延雪平县政府医疗体系

延雪平县政府管理着约33万人口，其领导层一直在致力推行一项计划，即提高服务质量，同时控制医疗费用增加[5]。它参与了医疗改善研究所(Institute for Healthcare Improvement)的“追求完美(Pursuing Perfection)”项目，这个项目致力于识别、实施和维持创新与改进。延雪平县政府运用系统思考(Systems Thinking)帮助区域内3家医院和34个初级保健中心在改进过程中取得了进步，这项工作简化了整个系统的服务过程，不仅节约了成本，而且提高了服务质量[6]。

高级管理层和县议会稳定的领导能力(Stable Leadership)使得延雪平县政府能够保持目标和战略远景的稳定性[7]。延雪平县政府的高级团队意识到只有将新的工具和分析技术整合到体系中，它们才会推动体系发展。领导层制定了质量和业务规划流程，称之为“大集团医疗保健(Big Group Healthcare)”。在这个项目里，领导者和管理者分享想法，制定计划，并在战略、质量和财务计划与体系目标之间建立更明确的联系。这项工作的一个重要成果就是制定了战略地图(Strategy Map)，确定了关键改进领域和改进驱动因素[7]。

同时，延雪平县政府建立了“以斯帖项目(Esther Project)”[5]。临床医生和管理者通过“以斯帖项目”共同参与战略调整、质量改进以及体系完善。该项目重点在于改善患者流动和重新调整医疗体系，改善医疗服务提供者之间的沟通和协调，包括基于团队的医疗服务电话咨询、重新设计患者入院及分流流程、相关病历及文件的整合以及改善患者自我管理能力的教育等。“以斯帖项目”取得了实质性成果，包括入院率下降20%，向社区重新调配资源，心力衰竭患者住院天数减少30%等[4-5]。

此外，延雪平县政府设立了“Qulturum”。这是一个独立的学习中心，来自全县的员工在Qulturum参与项目并学习，学习小组始终致力于为员工提供新思想以及从其他质量先驱的教训中获得经验。

1.2 美国山间医疗保健公司医疗体系

山间医疗保健公司为美国犹他州的一个非营利性卫生系统。其所建立的是一个非营利的医疗保健体系，服务于美国犹他州和爱达荷州的患者和社区。该体系在23家医院和150多家门诊、咨询中心、家庭卫生机构以及100多家医疗集团中雇用了超过32 000名员工，其中有超过3 200名医师，为超过50%的犹他州居民提供医疗服务。在对全美顶级卫生系统的相关研究中，IHC连续两年名列所有医疗系统的前20%[3]。同时，IHC在护理质量、财务业绩和信息技术使用等方面荣获殊荣，2016年其体系下的盐湖城LDS医院、Logan医院和McKay-Dee医院被评为全美100家最佳医院之一[3]。

IHC的临床实践和结果的详细分析得到了其所开发的集成电子病历的大力协助。IHC的临床信息系统已经运行40余年，现与一个企业数据仓库相连接，包含临床数据存储库、健康数据字典以及与管理数据链接的决策支持系统[8]。该系统可以让IHC临床医师在评估和治疗患者时单独查看患者记录，与同事讨论检查结果，以及追踪改善服务效果。在系统层面上，IHC临床信息系统将临床实践数据与财务结果联系起来，提供了实时的系统性能视图。

IHC还有一个临床整合战略。该战略用来确定关键项目，一旦选定，他们会组织团队开发临床过程模型，详细了解该项目是如何提供服务以及在哪些方面可以改进。临床整合不仅是一种改进策略，而且重组了管理结构，调整了关键支持系统，包括问责机制和激励措施。

IHC的领导者认为，医疗体系转型成功的关键是文化转变，而文化转变的手段是进行教育和参与质量改进。为此，IHC为临床工作人员和领导者开发了一项高级培训计划(ATP)项目。ATP提供质量改进理论、测量和工具、医疗保健政策和领导力方面的教育，并要求参与者将他们所学的内容应用到改进项目中。参与ATP的高级领导者和高级临床医师之间的共同学习还为评估绩效带来了积极影响。

1.3 美国南中心基金会医疗体系

位于阿拉斯加的南中心基金会是一个非盈利的医疗保健体系，为大约55 000人口提供医疗服务。它有着完善的初级医疗保健系统，该系统提供广泛的预防服务和治疗。早在1999年，南中心基金会就完全承担了整个地区的初级医疗保健服务。南中心基金会一直致力于医疗体系转型，以满足社区需要。尽管每年人口增长7%，但为满足这些需求而分配的资源仅增加2%，这得益于基金会的持续改进。

该医疗体系致力于以全面健康的理念，并以当地的文化价值观为基础，服务于医疗系统的“客户所有者”。南中心基金会认为一个致力于改善健康状况(而不仅是疾病护理)的体系应该改变客户与医疗体系之间的关系。基金会所开发的Nuka模型反映了当地居民对高绩效医疗系统的需求。Nuka模型基于以下原则：(1)以患者为中心；(2)拥有信任的医疗团队；(3)患者服务；(4)员工和配套设施优良[9]。

表13种区域医疗体系的共同点以及所采取措施比较

共同点延雪平县政府山间医疗保健公司南中心基金会提升组织能力及技能建立Qulturum,近一半员工在其中接受过质量改进培训高级培训计划(ATP)已成为领导力培训和晋升的必要组成部分建立人力资源发展中心,支持工作人员开展改进工作建立强大的初级卫生保健系统强调改善系统协调和加强初级保健,以确保患者得到正确治疗由临床和流程专家组成团队,根据最佳实践生成服务过程模型纳入团队服务和患者参与的创新元素,如鼓励患者与员工之间的对话让患者参与医疗服务及服务设计建立“以斯帖项目”,医疗服务设计的重点在于患者的需求和偏好/与患者建立更好的关系,对服务进行优化,并根据个人需要提供个性化服务有效整合医疗服务开发系统图,帮助理解不同层级医疗服务之间的关系强调临床过程和临床整合,明确一线临床微系统之间的联系,形成更大的“中间系统”开发新型初级保健模式,团队里的护士协调员负责在整个系统中引导患者将信息作为指导改进的依据在财务、患者服务等方面采用平衡计分卡,并开发监测系统作为预警系统建立先进的临床信息系统,为医疗服务提供信息和决策支持,并将临床信息与财务和其他相关数据联系起来在疾病管理、患者服务、人际关系、疾病预防、成本降低和系统利用率等方面使用平衡计分卡,收集患者的经验和需求等信息

鉴于有效的团队职能在提供服务方面的重要性，基金会非常重视招聘工作，他们一直在寻找与基金会拥有共同理念的员工，领导层也将员工与患者之间的关系视为改善战略的核心要素。此外，基金会的每位员工都必须熟悉基本的质量改进方法，并将这些方法应用到工作中。

基金会坚持“以患者为中心”，制定了一系列策略来倾听患者的意见，并保证这些意见可以反映在医疗体系设计中。他们通过患者代表、焦点小组、公众论坛等方式进行调查，还使用平衡计分卡等工具来改进医疗体系的相关性能。

1.4 3种医疗体系的比较

本研究所介绍的3种区域医疗体系在规模、位置、服务范围等方面都有很大区别，在各区域内医疗体系改进过程中也各有千秋。通过文献分析，本研究提取了3种区域医疗体系在改进过程中所运用的方法及手段，归纳总结了其共同之处以及各自所采取的措施，见表1。

2 启示

2.1 质量和改进应作为一项核心战略

体系转型是一个缓慢的过程，需要有明确和持续的战略。上述3种区域医疗体系用了十年甚至更长的时间开发分析现有医疗服务模式，改善医疗服务并在整个系统中推广经验。因此，从长远角度来看，医疗体系在改进的过程中需要审慎而持续的战略。例如，延雪平县政府以超过15年的时间专注于实现强劲的财务业绩并将战略重点放在提高服务质量上。

2.2 提升组织能力及技能

在3种体系中，都可以看到体系组织结构和能力与改进目标的一致性，以及在改进能力方面的重大投资。例如，延雪平县政府从国际领先企业的质量改进中获得灵感建立Qulturum，将之作为学习和质量改进的中心。在IHC，高级培训计划(ATP)已成为领导力培训和晋升的必要组成部分。南中心基金会设立人力资源发展中心，也表明有必要支持工作人员开展改进工作。一定的经济激励可以在短期内推动改进进程，但若想让系统长期持续改进，就需要不断提高组织能力，让所有员工尤其是临床医生参与到改进过程中，在分析和改善医疗服务的过程中不断培养、提高他们的技能。

2.3 建立强大的初级卫生保健系统

强大的初级卫生保健系统是构建完善的医疗体系的关键。上述3种体系都表明了一个强大的、整合良好的初级卫生保健系统对于建立一个完善的医疗体系是非常重要的。延雪平县政府一直强调改善系统的协调性和加强初级卫生保健，以确保患者能够得到正确的治疗。通过此举，将儿科哮喘住院次数由22次/万次降至7次/万次，流感疫苗接种率也增加了30%，这意味着急诊入院率和老年人群的发病率及死亡率都大幅度下降。良好的初级卫生保健系统不仅可以为居民提供经济上负担得起、可及性高的医疗服务，而且能在预防、康复等方面发挥关键作用，更重要的是可以分散三级医院的接诊压力，从而使得整个医疗体系发挥其应有的职能作用，更加高效运转。

2.4 让患者参与医疗服务及服务设计

让患者参与到医疗服务设计和改善过程中，不仅是为了提高患者的满意度及认可度，而且可以使临床医生和护士更加有针对性地提供医疗服务。例如，延雪平县政府的“以斯帖项目”就将医疗服务重新设计的重点放在患者需求及偏好上，从而改善医疗服务以满足患者需求。一个真正以患者为中心的医疗体系必须包含与患者有关的各项因素。较高的患者参与度不仅可以改善整个医疗体系，提高患者及医疗服务提供者双方的满意程度，而且能减少医疗资源浪费，缓解医患矛盾。

2.5 将信息作为指导改进的依据

医疗体系在改进过程中的方向及目标应基于所收集的信息，只有这样才能制定出真正适合组织的战略。收集信息的方式并不局限于一种，可以通过电子临床信息系统，也可以使用传统收集信息的方式，如平衡计分卡等。在电子临床信息系统方面，系统不仅需要提供相关医疗信息，而且需要和财务等相关数据联系起来，利用实时信息数据对医疗服务进行针对性改善。此外，电子临床信息系统还需将各层级的医疗服务机构联系起来，贯穿三级医疗服务体系，提高整个医疗服务体系的绩效。在传统收集信息方面，可以使用平衡计分卡等工具来监测财务、患者体验、内部流程等，从而进一步提升医疗体系服务水平。