——陈维进 王雨来 王玉霞 张 凯 张华峻 吴雪琴 兰 艳

急性 ST 段抬高心肌梗死(ST- Elevation Myocardial Infarction，STEMI)发病急、致死率高。为了真正践行“时间就是心肌，时间就是生命”的理念，医务人员在不断优化患者入院后的救治流程，力求最大限度地缩短急诊介入治疗术门-球囊时间( Door to Balloon Time，D2B ) ，挽救更多濒死心肌，改善患者预后。鄂东医疗集团黄石市中心医院于2015年4月和2016年12月通过了JCI认证和急性心肌梗死(AMI)单病种CCPC(Clinical Care Program Certification，临床服务项目认证)[1]。实践过程中，该院通过HIMSS认证开发了JCI-CCPC团队照护与患者信息管理系统[2]，将JCI和CCPC认证标准通过信息管理系统进行固化，使医疗质量得到明显改善。现以急性ST段抬高型心肌梗死为例，探索导入CCPC-AMI后的STEMI医疗质量改善情况。

表1急性心肌梗死急诊PCI处置关键过程、过程要求、关键绩效指标、目标值和监测方法表

序号关键过程过程要求关键绩效指标目标值监测方法1患者到达急诊科检伤(1)评估患者病情的严重程度,识别致命性疾病;(2)胸痛患者急诊检伤后急诊医生5分钟内查看患者急诊科接诊患者时间5分钟PDA扫描患者手环记录接诊患者时间,PDA点击节点记录开始查看时间2完成首份心电图、判读(1)10分钟内进行心电图检查;(2)急诊医师立即判读,诊断为心肌梗死(ST段抬高型);(3)进行吸氧监护;(4)行风险评估完成心电图检查时间10分钟PDA扫描患者手环记录开始EKG检查时间,完成判读后点击节点自动记录时间3心内科医生到达急诊科会诊(1)请心血管内科医生会诊,会诊医师10分钟内到达急诊科,同时启动心导管介入团队;(2)对于所有符合条件的患者,应在症状发作后12小时内给予再灌注治疗;(3)拒绝行急诊PCI而考虑溶栓治疗的患者,溶栓时间控制在入院后30分钟内完成会诊医师达到急诊科时间10分钟PDA扫描医生胸牌记录到达时间4启动紧急PCI流程,导管室相关准备(1)心血管内科会诊医师进行病情解释及知情同意书签署;(2)进行心肌损伤标记物及肾功能检查;(3)心导管室团队在30分钟内完成术前一切准备;(4)入院后30分钟内嚼服阿司匹林、氯吡格雷及他汀类药物;(5)PCI前静脉给予肝素心导管室团队完成术前一切准备时间30分钟PDA点击相关节点自动记录时间5护送患者到心导管室(1)由心内科医师及急诊护士负责患者转运;(2)10分钟内完成转运院内转运时间10分钟感应器感应并记录患者手环通过的时间点6执行PCI、球囊扩张(1)建议急诊PCI的D2B时间控制在90分钟内;(2)必要时行血栓抽吸并植入支架;(3)术中详细记录患者的生命体征及术中用药急诊PCI的D2B时间*90分钟PDA点击相关节点自动记录时间

注：*急诊PCI的D2B时间以90分钟作为评价指标，不独立测量和考核。

图1 急性心肌梗死紧急PCI过程

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

该院于2015年9月在信息管理系统中导入CCPC-AMI，开发了JCI-CCPC团队照护与患者信息系统，并于2016年12月接受专家评审，通过认证。因AMI包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死等，为排除其他混杂因素，本研究以急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)为研究对象。以2015年1月-6月导入前的 51例患者和2017年1月-6月导入后的77例患者为研究对象，分为对照组和实验组进行对照研究。导入前的资料通过查阅HIS系统手工录入获取，导入后的资料通过信息管理系统和医院HIS系统自动获取。两组患者年龄、性别、文化程度等分布差异无统计学意义。

1.2 研究方法

1.2.1 CCPC-STEMI纳入与排除标准[3-5]纳入标准：≥18岁心肌梗死患者；至少具备下列条件之一，(1)急性心肌梗死(AMI)，发病时间<12小时；(2)新出现左束支传导阻滞的AMI。排除标准：(1)非冠心病心肌梗死患者；(2)<18岁心肌梗死患者；(3)不能遵医嘱诊治的患者；(4)由外院住院治疗后转入本院的患者；(5)心脏移植术后的患者。

1.2.2 STEMI处置流程 参照2013版 ACCF/AHA ST段抬高型心肌治疗指南和中华医学会心血管病学分会急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2015)[4-5]，制定急性ST段抬高型心肌梗死急诊处置流程图，见图1、表1。

1.3 研发信息管理系统

医院自主开发了JCI-CCPC团队照护与患者信息管理系统。(1)系统利用RFID(Radio Frequency Identification，无线射频识别)和移动互联网技术，精确记录和追踪处置过程中的各时间节点。在非可视情况下，手持终端设备的识别距离控制在30cm以内，读取速度迅速、便捷。腕带的识别距离达到2m，其扩展性更强。(2)可实现“月度-科室-医生-各时间节点”的多维度溯源分析，具备查询、统计、分析功能，定位异常个案及聚焦低效医生群体，进行过程关键绩效指标改进。

表2两组患者到达急诊科至诊治时间节点与住院时间等比较

组别例数(例)到达急诊科至首次心电图接诊时间(min)至采血时间(min)至确诊急性心肌梗死时间(min)门球时间(min)住院时间(天)均次费用(万元)实验组771.88±1.195.54±3.553.30±3.7563.79±20.789.26±3.285.37±1.91对照组513.22±2.819.69±4.664.33±5.73119.50±53.4012.00±4.295.54±2.37统计值Z=-2.745t=-4.307Z=-1.254Z=-5.623t=3.308t=0.355P0.006<0.0010.210<0.0010.0070.724

表3两组患者门球时间90分钟、院内急性心肌梗死复发、院内再次PCI与患者转归比较(n，%)

组别例数(例)门球时间90分钟达标达标未达标院内A急性心肌梗死复发复发未复发院内再次PCI再次未再次患者转归死亡未死亡实验组7773(94.8)4(5.2)4(5.2)73(94.8)12(15.6)65(84.4)3(3.9)74(96.1)对照组5117(33.3)34(66.7)9(17.6)42(82.4)16(31.4)35(68.6)7(13.7)44(86.3)X2 55.5395.2134.4754.116P <0.0010.0220.0340.042

1.4 评价指标

包括患者到达急诊科至首次心电图接诊时间，到达急诊科至采血时间，到达急诊科至确诊STEMI时间，到达急诊科至嚼服阿司匹林、氯吡格雷600mg和他汀类药物时间，门球时间，住院时间，均次费用，是否院内AMI复发，是否院内再次PCI，转归等。

1.5 统计学方法

计数资料采用频数、率或构成比进行统计描述；采用X2检验、Fisher's精确概率法进行差异性比较；计量资料采用均数±标准差(Mean±SD)进行统计描述，采用t检验或Wilcoxon 秩和检验进行差异性比较。P<0.05被认为是所检验的差别有统计学意义。

2 结果

选择2017年1月-6月77例患者作为实验组，与2015年1月-6月51例患者(对照组)进行比较，信息管理系统导入CCPC-AMI前后两组患者品质改善成效见表2、表3。

从表2可知，实验组患者到达急诊科至完成首次心电图时间、至采血时间、门球时间和住院时间有统计学差异，而至确诊急性心肌梗死时间、均次费用则无统计学差异。从表3可知，实验组门球时间90分钟达标率、院内AMI复发率、院内再次PCI率和患者转归均有统计学意义。

这表明，心肌梗死患者到达急诊科后，通过心电图检查确诊为急性心肌梗死(ST段抬高型)，启动心导管介入团队，执行紧急PCI等过程指标均有显著性改善，明显缩短了D2B时间。患者的住院天数、院内急性心肌梗死再复发、院内再执行PCI等结果指标也有显著性改善。在费用方面虽有减少，但成效不显著。

3 讨论

3.1 基于信息管理系统的医疗质量管理模式的优点

传统的质量管理模式通过质量方针、目标和职责，以及质量体系中的质量策划、控制、保证和改进来实现。但是，其管理过程往往是被动管理、事后管理，且存在管理方法落后、监控不全、监控环节不连续等问题。与传统管理模式相比，基于信息管理系统的CCPC-AMI医疗质量管理模式可实现事前提醒、事中监控、事后追溯全方位管理功能。事前提醒即患者一旦确诊急性心肌梗死，登记进入信息系统后，系统会将患者信息推送给团队成员，团队成员接到信息提醒。当患者出院后因其他病因再次住院，团队成员会收到短信通知主动介入。事中监控是指在系统中可设定目标阈值，如危急值，系统会根据不同的目标值提示不同颜色，促使医护人员在规定时间做出相应处理，形成闭环。事后追溯即通过“月度-科室-医生-各时间节点”的多维度溯源分析，定位异常个案及聚焦低效医生群体，进行过程改进。

3.2 缺陷分析

(1)此模式尚未建立工作流引擎。即通过自定义工作流，让参与某项管理活动的人员能通过信息系统的指引，完成岗位工作内容，避免流程反向导致操作程序混乱局面出现。(2)该模式信息系统存在开放性问题。新的医学指南、专科专病的诊疗处置规范、各种逻辑性校验规则以及疾病危急值均会不断更新，系统的开放性问题则阻碍了医护人员及时更新，需技术人员及时维护。

3.3 可复制及推广性探究

此模式不仅可以在胸痛中心、卒中中心复制推广，也可以利用移动“互联网+大数据”分析的方法，在医院内任何需要溯源的环节中使用，如耗材溯源、消毒供应包追踪、精麻药品追踪、重点患者交接管理等。通过医疗大数据的挖掘与分析，对每一个环节实施精确定位管理。以该医疗质量管理模式为基础，该院组织的“追心逐时圈”荣获2017年第五届全国品管圈大赛二等奖，“建立快速反应团队，降低急性心梗死亡率”获“寻找最佳医疗实践—改善医疗服务行动计划全国医院擂台赛”第一季2015年中国患者安全典型案例奖[6-7]。

4 小结

JCI认证是一个严谨的体系， 其理念是最大限度地实现可达到的标准。CCPC-AMI则是从单病种入手，强调基于国际临床实践指南，以患者为中心，定期监测照护指标，促使患者管理品质改善。通过了JCI和CCPC认证，说明医院已经建立了一套完整的质量管理体系。在管理活动中发现，如果能有一套信息化系统将制度与流程结合起来，使之成为一个严密的、较为完整的内部管理体系，就能提高管理效能。可见，医院自主开发JCI-CCPC团队照护与病患信息管理系统，将JCI和JCI-CCPC认证标准通过信息管理系统进行优化与固化，有利于改善STEMI的患者预后，提高医疗质量管理水平。