——姚 瑶 陈冬林 李 妙 王 敏 邹 茜

有研究表明，在医患关系中，仅46.4%的患者表示信任医生[1]。患者信任度缺失正严重冲击着医疗服务。患者信任度是患者进行医疗质量感知、获得满意从而采取行为意向等的前提。由于患者认知能力、行为习惯、思维方式、过往经验等影响，患者在评价过程中会表现出片面理性、间接理性和适应性短视理性等，所提供的评价信息会对其真实想法有所修正，属于有限理性判断[2]。基于此，本研究从患者有限理性、患者信任度两方面构建基于有限理性的患者信任度评价量表，并对其信度、效度进行评价，旨在为科学、准确地评价医疗服务质量提供参考。

1 资料与方法

1.1 量表编制

在前期研究[2]中，课题组梳理了国外已有信任量表，如患者信任量表、维克森林医师信任量表、患者信任行为与态度量表等[2-6]。这些量表分别使用单个或几个条目来进行医患信任评估。但它们均未考虑到患者的有限理性特征。因此，课题组对有限理性、个体行为及其两者之间关系的国内外文献进行进一步梳理，在借鉴上述研究基础上，结合国内公立医院现状和住院患者人群特征，构建了包含13个维度、33个条目的评价量表。有限理性维度包括认知能力、信息掌握、环境、随机变量；患者信任维度包括沟通能力、技术能力、关爱、公平、诚实、隐私、信息支持；总体评价维度包括患者整体感知与行为意向。为规避有限理性等敏感字眼，确保调查的样本数据可以真实反映患者的心理动态，本研究将量表称为“患者信任调查问卷”。采用李克特量表五级评分法，非常同意、同意、不同意也不反对、不同意、非常不同意分别赋予5、4、3、2、1分。

表1临界比值分析结果

题项高分组均值标准差低分组均值标准差P1.医患关系和谐5.0000.0003.5000.6390.0002.医德医风规范5.0000.0003.5610.5850.0003.医患互相信任5.0000.0003.7120.5190.0004.了解就诊科室5.0000.0003.1820.7630.0005.了解就诊流程5.0000.0003.3640.6940.0006.了解花费时间4.9850.1232.9700.8030.0007.媒体报道影响4.8790.3293.1360.5790.0008.惠民医疗政策5.0000.0003.4850.6850.0009.卫生干净整洁5.0000.0003.1060.9140.00010.个人财物安全5.0000.0003.1360.7620.00011.通讯功能通畅5.0000.0003.0910.9400.00012.入院告知详细5.0000.0003.6520.5680.00013.信息获取充分5.0000.0003.7580.4320.00014.病情描述充分5.0000.0003.6210.6020.00015.医患沟通顺畅5.0000.0003.6360.5980.00016.医生从不误导5.0000.0003.6210.5190.00017.提供不同方案5.0000.0003.6670.5360.00018.病情诊断明确5.0000.0003.6970.4630.00019.治疗方法有效5.0000.0003.6520.4800.00020.医生细致体贴5.0000.0003.1670.5430.00021.医生关心健康5.0000.0003.1670.5430.00022.医生一视同仁4.7270.4492.9850.3720.00023.受到尊重对待4.6820.4692.9700.3490.00024.谈话内容保密5.0000.0003.7880.4480.00025.隐私受到保护5.0000.0003.7880.4480.00026.总体放心医生5.0000.0003.8330.4140.00027.总体信任医院5.0000.0003.8180.5240.00028.总体满意服务5.0000.0003.6670.5910.00029.获得很大帮助5.0000.0003.8030.4370.00030.遵嘱服药治疗5.0000.0003.9390.2400.00031.改变不良行为5.0000.0003.8940.3100.00032.推荐您的医生5.0000.0003.8330.4500.00033.愿意再次就诊5.0000.0003.7730.4570.000

1.2 量表调研

1.2.1 研究对象 有研究称，预试样本量最好为量表测量题项总数的5倍～10倍[7]。此次预调查共有33个条目，以条目数的7倍确定所需样本量，考虑到实际调查时的样本脱落问题，同时为方便分组抽样，本次调查共选择广州市某公立大型三甲综合医院264位住院患者进行预调查。调查采用随机分层抽样法，按内、外、专科1:1:1在该院住院患者中进行抽样。内科包括神经内科、心血管内科、肾内科、呼吸内科、消化内科、血液内科等；外科包括普通外科、神经外科、骨科、心胸外科、泌尿外科、肝胆外科等；专科包括妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、肛肠科、康复医学科、中医科、皮肤科等。由经过培训的专人负责发放调查问卷，说明填写要求，告知患者以匿名方式填写，并承诺对信息严格保密。若患者在知情告知后不愿配合，或病情严重不能填写，或存在认知障碍无法正常沟通则予以排除。共发放问卷264份，按缺失项不超过整个问卷的5%作为筛选依据，最终获得有效样本246份，有效回收率为93.2%。

1.2.2 研究方法 采用鉴别度分析、Cronbash's Alpha系数分析、KMO and Bartlett's Test检验、探索性因子分析对条目进行分析和筛选，评价条目的区分性、敏感性、一致性、稳定性以及有效性。

1.2.3 统计分析方法 采用Epidata 3.1软件进行数据录入，采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，P<0.05有统计学意义，采用双侧概率检验。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

246名患者中：男性占43.5%，女性占56.5%；年龄分布较均衡；84.6%为已婚；34.6%为初次就诊，65.4%为多次就诊；83.3%参加了医疗保险；50.8%在本市居住，36.6%在省内其他县市居住，12.6%在省外居住；63.4%为高中及以下文化，34.5%为大专本科及以上文化。

2.2 鉴别度分析

鉴别度分析主要用于判别量表条目是否具有区别调查对象能力的功能，一般采用25%～33%分组法，其中以27%作为分组时所得到的鉴别度可靠性最大[7]。本次调查共回收246份问卷，选择总分得分前27%(66人)和得分后27%(66人)作为高低分组，采用独立样本t检验计算高低两组调查对象在各条目平均数的差异显著性，并删除未达到显著性的条目。结果显示，所有条目高低分组差异检验均达到P<0.05的显著水平，说明所有条目均具有良好的鉴别度，可予以保留，进行下一步分析。见表1。

表2各维度信度分析结果

维度题项题目数量(条)Cronbach'sAlpha系数总量表Q1-Q33330.960认知能力Q1-Q330.851信息掌握Q4-Q630.840随机变量Q7-Q820.710环境Q9-Q1130.839信息支持Q12-Q1320.743沟通能力Q14-Q1520.831诚实Q16-Q1720.850技术能力Q18-Q1920.933关爱Q20-Q2120.889公平Q22-Q2320.925隐私Q24-Q2520.915整体感知Q26-Q2940.851行为意向Q30-Q3340.868

表3因子分析

量表维度旋转因子解释方差题项共同度因子载荷旋转成分矩阵有限理性认知能力23.33%Q10.7110.742Q20.8030.818Q30.8180.867信息掌握20.05%Q40.7630.760Q50.7210.550Q60.8240.840随机变量12.85%Q70.7650.627Q80.8740.815环境21.79%Q90.7930.851Q100.7780.826Q110.7310.820患者信任信息支持8.78%Q120.8420.644Q130.8810.695沟通能力11.88%Q140.8950.787Q150.8160.652诚实12.51%Q160.8940.778Q170.8460.718技术能力11.78%Q180.9310.749Q190.9280.736关爱14.70%Q200.8970.810Q210.9120.851公平15.14%Q220.9260.910Q230.9320.909隐私14.73%Q240.9240.825Q250.9090.818

2.3 信度分析

采用克朗巴赫系数(Cronbach's α)检验量表内部一致性信度，结果显示，总量表Cronbach's Alpha系数为0.960，各维度Cronbach's Alpha为0.710～0.933，见表2。另外，“题项删除时的Cronbach's Alpha值”显示，删除某条目后，新α系数在0.958～0.960变化，变化幅度极小，且均未超过总量表原系数，说明量表具有较好的内部一致性[8]，符合测量要求，各条目均可以保留。

2.4 效度分析

采用KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)和Bartlett's 检验对问卷进行结构效度分析，结果显示，有限理性分量表KMO 值为0.904，Bartlett球型检验P<0.05，信任分量表KMO 值为0.885，Bartlett球型检验P<0.05，差异有统计学意义，说明样本数据充足度高，适合做因子分析。

通过限定抽取共同因素，运用主成分分析法提取因子，采用最大变异法进行直交转轴，有限理性分量表提取共同因子个数为4，信任分量表提取共同因子个数为7。结果显示，有限理性量表各条目共同性指标值在0.711～0.874，信任度量表各条目共同性指标在0.816～0.932，说明条目解释能力较强，均可以保留。因子分析显示，符合因素分析条件的因子累计方差贡献率分别达78.02%、89.52%，所有条目经旋转后均落在所属因子中，且在各自因子载荷值均大于0.50，证明量表结构效度较好[8]，见表3。

3 结论

患者信任度被普遍认为是构建和谐医患关系的关键因素之一。患者对医务人员信任，有助于缓解患者的焦虑不安情绪，为医生提供更多的信息，促使患者遵从治疗计划和治疗方案，从而提高医疗服务效果。目前，国内对医患信任系统的研究刚刚起步，医患信任量表作为定量研究的必备工具仍处于探索阶段。患者在就医过程中不可避免地受到自身知识水平、价值观、过往经验、社会舆论、负性情绪等影响，容易产生有限理性表现。有限理性作为一种积极的、开放式的、富有启发性的理论，已为应用数学、运筹学、统计决策学等应用和发展作出了较大贡献。因此，本研究以多学科交叉理论研究为基础，将有限理性理论与患者信任度有效结合，在大量总结归纳国内外文献及研究成果的基础上，结合我国现有医疗体系、医疗环境、医患关系等实际，探索构建了基于有限理性的患者信任度本土化评价量表。该量表可为评估患者有限理性、患者信任度及促使积极的患者行为意向提供良好的理论借鉴和实践依据，便于采取针对性改善措施，引导患者理性参与医疗过程，最终提升患者就医体验。