——王 莹 王彤璐 赵 娜 张艳丽 明敏馨 陈晓红*

近年来，国家和地方政府相继出台一系列关于县级医院加强卫生服务能力建设的指导性文件和评审标准。例如《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009年-2011年)》《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》《二级医院医疗服务能力标准(综合性医院)(2014年版)》等。从这些文件来看，提升县级医院服务能力至关重要。但是，国家出台的此类标准仅适用于全国平均水平及以上的县级医疗机构，对于西藏这类医疗水平相对滞后的地区而言，此类评价指标并不适用。要想对西藏地区的县级医疗服务水平做出较为准确和科学的评价，必须建立一套符合西藏自身特色的医疗服务能力评价指标体系。

1 资料与方法

1.1 调查对象

依据西藏自治区社会经济发展水平、人口分布情况、医疗资源情况及西藏特殊的自然环境，将西藏自治区7个地市(74个县/区)分为三类，拉萨市、林芝市和山南地区为一类，经济和社会发展水平相对较好；昌都市和日喀则市经济和社会发展水平次之；那曲地区和阿里地区海拔更高，发展相对滞后。为确保被调查医院的代表性，采取典型抽样的方法，每类地区按照所在县经济、社会和人口发展水平选取不同层次的3所县级公立医院作为被调查医院。考虑到江孜县人民医院是自治区县级公立医院中医疗水平最高的医院，可以作为其余县医院未来发展的方向，故另外增加该医院，共10所医院列为被调查医院，见表1。

表1西藏自治区调查医院分布情况

类别拉萨市日喀则市那曲地区一类当雄县人民医院江孜县人民医院、拉孜县人民医院索县人民医院二类堆龙德庆县人民医院仁布县人民医院聂荣县人民医院三类林周县人民医院亚东县人民医院嘉黎县人民医院

表2德尔菲调查被咨询者基本情况

年龄分布年龄(岁)人数(人)比例(%)工作年限分布工作年限(年)人数(人)比例(%)文化程度分布文化程度人数(人)比例(%)职称分布职称人数(人)比例(%)≥6013.70≥3527.41研究生27.41正高13.7050～311.1125～311.11本科1762.92副高622.2240～1037.0415～1555.56大专622.22中级1866.6730～1348.155～725.93中专27.41初级27.41

1.2 调查方法

本研究首先采用德尔菲法对医疗服务领域的相关专家进行咨询，最终依据专家意见形成调研问卷，初步形成指标体系初稿。再选择调研地卫生部门相关人员、调研医院院长、调研医院临床专家为调研对象，进行德尔菲调查，对初步设立的评价指标体系进行指标筛选。再采用Fuzzy综合评判法计算各指标的权重[1]，以期为西藏县级公立医院服务能力评价提供依据。

本研究共进行两轮德尔菲调查，第一轮调查的主要目的是调查专家对于各级指标体系的认同程度，确定原始指标体系的框架结构。主要从重要性和可操作性两个方面对指标进行评价和打分，评价等级分为五等，分值为1、3、5、7、9，再通过计算专家打分的算数均数、标准差和变异系数对指标进行删减和增加。第二轮调查的主要目的将第一轮专家咨询结果进行统计分析并反馈给上一轮参与咨询的专家，了解专家对于每项指标的熟悉程度并从指标的重要性、可操作性和敏感性进行第二轮打分，并计算算数均数、标准差和变异系数。

2 结果

2.1 德尔菲调查专家基本情况

本研究拟定专家入选的标准为：所选专家熟悉医院管理、医院评价等有关内容，且至少在相关领域工作5年以上；所选专家应了解西藏县级医院医疗水平和管理现状，能够对所选指标进行筛选，使得评价指标比较符合西藏实际情况。

本研究所选德尔菲调查专家27人，从年龄分布来看，30岁～50岁的人数最多，占到85.19%；从工作年限来看，27名专家工作都在5年以上，其中20名专家工作年限超过15年，两名退休返聘专家工作年限已经达到35年以上。这些专家大多分布在临床岗位，也有来自西藏大学的教授和西藏各地市卫生行政部门的业务主管，对西藏医疗服务能力现状和发展都较为熟悉；从文化程度看，专家的文化程度主要集中在本科，占62.92%，还有1名硕士和1名博士，最低文化程度是中专，有两人，占7.41%；从职称分布来看，中级职称人数最多为18人，占66.67%，其次是副高6人，占22.22%，初级2人，占7.41%，正高1人，占3.70%(表2)。

2.2 服务能力评价指标体系

2.2.1 医疗服务基础条件评价指标体系 在第一轮专家咨询中，专家从重要性和可操作性两个方面对指标进行了打分。通过对专家打分结果算数均数、标准差和变异系数的计算，以及一级指标的权重计算结果可以看出，一级指标权重分布比较均衡。这也说明了对县级医院服务能力的评价从这六个方面评价是较为合适的，经济管理指标的可操作性低于其他5个指标。这也符合西藏县级公立医院服务能力的现状。毕竟目前西藏的医疗服务能力发展的重心还停留在加强基础医疗服务水平方面，还没有过多的资源和精力提高经济管理水平。

从专家对于二级指标重要性的打分结果来看，重要性得分最高的指标是房屋配套设施指标，重要性得分最低的指标分别是效率效益指标、二级诊疗科目指标和经济管理制度指标。从专家对于二级指标可操作性的打分结果来看，可操作性得分较高的指标也集中于设备设施和卫生人力构成，对于二级诊疗科目指标和效率效益指标的打分均较低。由此可见，结合西藏较为落后的医疗服务能力，完善县级公立医院的基础设备设施，优化卫生人员的学历、职称结构，保障医院患者就诊安全依然是西藏自治区县级公立医院服务能力评价的重要指标。目前，西藏县级医院科室设置单一，很多一级科室还没成立，更谈不到二级科室的设置，因此，设置二级诊疗科目相关指标的意义不大。专家咨询结果显示，效率效益指标设置的必要性也有待商榷，西藏县级公立医院目前还没有较高的管理水平满足经济管理的需要，而且相关数据的可得性较差，数据基础薄弱。

从二级指标的权重结果中可以看出，服务量不仅反映了县级医院服务的供给能力，也能反映出医务人员的工作强度，因此权重较高。房屋配套设施作为保障县级医院医疗服务顺利开展的基础条件，在对县级医院服务能力评价时比较重要。目前西藏的医疗服务水平仍然停留在基础阶段，还不能达到建立完善的经济管理制度，开展丰富的诊疗科目。因此，对于经济管理类指标和效率效益指标的占比有所偏低也符合西藏医疗卫生条件的基本情况。

2.2.2 医疗服务能力评价指标体系 从重要性、可操作性和敏感性来看，不间断供电、上下水等基础设置，设备配置情况、各类医护人员配置情况、病床使用率和医疗质量安全指标仍然是西藏自治区医疗服务能力评价的主要指标。其中，不间断上下水、设备使用率、大专及以上人员占比、临床科室主任均应从事相关专业工作6年以上、一级诊疗科目开设率、基础服务项目开展比率、医疗管理制度制定情况、产伤发生率、无菌手术(I级切口)甲级愈合率、门诊病历书写合格率、门诊处方合格率、入院3日确诊率、住院手术前后诊断符合率、入院与出院诊断符合率、住院患者死亡率、急诊抢救成功率、住院抗菌药物使用率、出院者平均住院天数、病床使用率、病床周转次数、药占比重要性、可操作性和敏感度均达到较高值，可以认为是评级西藏自治区县级公立医院服务能力现状最主要的指标。

结合西藏县级公立医院服务能力和管理水平的现状，目前西藏医疗水平相对薄弱，还停留在基础医疗服务的提升上。基础设施作为县级医院开展服务能力的前提条件，特别是房屋等配套设施，上下水、供电等是否畅通影响卫生服务能否顺利开展。而医疗安全质量则是医疗服务的核心内容，是医院整体医疗水平高低的决定因素。因此，在三级指标评价中，这几类指标的重要性和敏感性都要显著高于其他指标。

2.2.3 西藏自治区医疗服务三级评价指标体系的构建 鉴于德尔菲专家咨询法获得的结果对于指标重要性、可操作性和敏感性的打分等级并没有明确的界限，本研究又采用了Fuzzy综合评判法对各类指标进行了权重的计算[2]，并按照权重大小对所有指标进行了排序。在咨询相关专家后，结合西藏县级医疗服务水平的现状，剔除了权重较低的一些指标，最后的三级评价体系仅保留了35项(表4)。

从最后确定的35项三级指标权重可以看出，医疗质量安全指标中包含的子项目最多，权重也最大。可见，对于西藏自治区县级公立医院而言，保障医疗服务安全仍然是提升医疗服务能力的核心工作；房屋建筑物中供水供电等指标权重也较大，这也是西藏特殊的地理环境所决定；其次是人力资源配置情况，而其中的“临床科室主任均应从事相关专业工作6年以上”指标权重居第2位。结合专家访谈情况得知，西藏地区人才流动较大，很难留住一些高年资临床医生，导致县级医院医生职称普遍偏低，而人力资源短缺尤其是优秀的临床医生的短缺，进一步限制了该地区医疗服务能力的提升。

3 讨论与建议

3.1 医疗服务能力评价指标体系的构建要基于西藏医疗服务现状

国家卫计委医政医管局于2012年印发的《二级综合医院评审标准(2012年版)》使得二级综合医院的评审、评价有据可依，国家卫计委办公厅2016年印发《县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准的通知》中对于县级医院服务能力也提出了要求。但是西藏自治区医疗卫生服务体系较内地起步晚，底子弱，县级医院服务能力较弱，医疗技术水平较低。此外，西藏县级医院分科不完善，县级医院几乎以大内科、大外科开展诊疗服务，涉及的服务项目较少，下腹部手术只有少数县级医院可以开展，西藏县级医院服务能力远不如内地的县级医院，以国家对于县级医疗服务能力基本标准评价西藏县级医院，并不具有适用性。因此，需要依据国家对于县级医院、二级医院医疗服务能力的要求并结合西藏医疗地广人稀、医疗服务基础薄弱的特点构建适用于西藏县级医院服务能力的要求，使国家对于县级医院的要求在西藏医疗基础薄弱的情况下具有可操作性。

3.2 医疗服务能力评价指标体系的构建要考虑数据的可获得性

尽管目前对于医院服务能力评价的指标有多维度、多角度，但是真正用于医疗服务能力评价时，我们必须考虑实际的可操作性。就西藏而言，本身县级医院的管理水平就很落后，县级医院没有专门的医院管理相关人才，行政后勤岗位多为临床科室医生兼职，普遍缺乏既有管理能力、管理意愿又有医学知识背景的管理人员。很多医院运行的数据都是没有做相应统计，财务几乎都是手工记账。在这种情况下，如果运用一些财务或信息化指标对医院医疗服务水平进行评价，数据的真实性和可操作性都无法保障。因此，医疗服务能力评价指标体系的构建一定要考虑数据的真实性和可得性。

表3三级指标权重及排序情况

一级指标二级指标三级指标YiPi排序基础设施房屋配套设施不间断供电6.53210.0194767不间断上下水系统6.29290.01876221设备设备种类配置率6.1810.01842925设备使用率6.32130.01884719人力资源卫生人力构成实际开放床位数/卫生技术人员6.00470.01790335各医技科室专业技术人员数6.09380.01816930大专及以上人员占比6.34830.01892816执业(助理)医师占比6.22970.01857423护士注册率6.27650.01871422临床科室主任均应从事相关专业工作6年以上 6.67160.0198922培训或进修近三年人均培训或进修次数6.03530.01799433诊疗科目一级诊疗科目一级诊疗科目开设率6.13490.01829127医疗服务服务项目基础服务项目开展比率6.10470.01820129医生人均每日担负住院床日6.00810.01791334医疗管理医疗管理制度医疗管理制度制定情况6.5130.0194198医疗质量安全指标产伤发生率6.21310.01852524医院感染率6.17250.01840326无菌手术(I级切口)感染率6.30980.01881320无菌手术(I级切口)甲级愈合率6.43480.01918610门诊病历书写合格率6.42570.01915811门诊处方合格率6.64940.0198253门诊处方抗菌药物使用率6.53280.0194786入院3日确诊率6.34770.01892617住院手术前后诊断符合率6.58690.0196394入院与出院诊断符合率6.44210.0192079住院患者死亡率6.33610.01889118急诊抢救成功率6.39960.01908114急危重症抢救成功率6.06480.01808231出院后患者转往它院比例6.10740.01820928住院抗菌药物使用率6.88010.0205131经济管理效率效益指标出院者平均住院天数6.40860.01910713病床使用率6.54080.0195025病床周转次数6.38940.01905015医疗收支结余率6.05990.01806832药占比6.41440.01912512

3.3 基础设施建设是西藏县级医院服务能力水平提升的基础

德尔菲调查和权重计算结果都显示，基础设施建设是西藏县级医院医疗服务水平提升的基础条件。尽管近年来，国家在大力推进西藏基础设施建设，但在县级层面仍然无法保障24小时不间断供电，大多数县级医院也没有配置应急供电系统，尤其是高海拔的那曲地区。该地区部分县在2016年9月才接入国家电网，但电力供应不是很稳定，常会出现突然断电的情况，严重影响医院设备的运转，这都严重影响医院的正常运行[3-4]。西藏地区县医院的供水也是如此，实证研究中的拉孜县人民医院、仁布县医院有上下水，但是水压有限，只能保证二层楼供水。索县、嘉黎县目前也没有上下水，只能通过医院打井的方式解决水的问题。这不仅影响就诊患者，尤其是住院患者用水，也给消毒、手术等医疗服务用水造成了很大限制。由此可见，西藏县级医院医疗服务水平要想得到提升，必须保障供水、供电等基础设施设备的正常运转。

3.4 人力资源建设是西藏县级医院服务能力水平提升的关键

西藏县级医院服务项目开展普遍较少，很多开展的服务项目也只能勉强开展，最主要的原因是缺乏卫生技术人员[5]。人力资源的缺乏主要体现在两个方面：一是缺乏学科带头人。西藏县级医院的医务人员职称水平普遍为员级和初级，几乎没有中级和高级职称。缺乏经验丰富、资历高的医务人员作为学科的带头人带领科室发展。二是人员数量整体缺乏。在职的医务人员往往身兼数职，科室人员有限，遇到培训和休假，科室就无法服务患者，造成服务项目开展比例较低[6]。卫生人力资源缺乏也进一步限制了县级医院服务项目的开展，很多疾病无法治疗，无法开展下腹部手术，多数疾病依靠药物治疗。因此，可以通过吸引外来优秀的医学人才提升西藏地区医疗服务能力[7]。

3.5 医疗质量安全是西藏县级医院服务能力水平提升的保障

德尔菲调查和权重计算结果显示，医疗质量安全指标在评价体系中所占权重较大，其中，“住院抗菌药物使用率”“门诊处方合格率住院”“手术前后诊断符合率”“门诊处方抗菌药物使用率”权重分别位于第1、3、4、6位。可见，目前提升西藏县级公立医院医疗服务能力的重要工作还是保障医疗质量安全。目前西藏还有部分少数地区存在鼠疫等传染性疾病，医疗质量安全和感染防治更是提升县级服务能力的重要工作[8]。县医院应该将各科室住院病区独立设置，做好医院患者的隔离，建立隔离区，避免交叉感染。